对基本药物制度实施核心问题的思考

李 颖

（首都医科大学卫生管理与政策学院 北京 100069）

1 基本药物制度实施概况

2009年国家启动基本药物制度，将307种基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，并在一些地区基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，实行零差率销售。基本药物制度的实施作为新医改重点工作之一，既是医药卫生体制改革的重大探索，也是我国促进健康公平的重要民生工程。基本药物制度实施以来取得的显著成绩包括：强化组织，保障基本药物制度稳步推进（各地区基本药物增补品种见表）；基本药物价格进一步降低，群众得到实惠；基层医疗机构全部配备使用基本药物，零差率销售。

2 基本药物制度实施的核心问题

基本药物制度的实施是一项系统而又复杂的工程，在推进的过程中，不可避免地会遇到各种问题，主要体现在政策制定、执行和使用三个方面。

2.1 基本药物制度的政策制定

首都医科大学在对卫生管理人员、社区医生、社区中心管理人员、药企和药品配送企业等基本药物制度相关个体访谈的基础上，归纳出国家基本药物制度的政策制定涉及目录遴选，目录使用，补偿机制的建立，法律约束机制等。

2.1.1 基本药物目录遴选

国家基本药物目录的遴选是一项系统工程。从当前来看，我国基本药物目录遴选机制的建设和卫生评估技术还处于萌芽阶段，没有形成体系；药物目录遴选方法仍然停留在以综合性、宏观性和概念性为主的阶段。

表 目前已公布的21省（直辖市）基本药物增补品种数汇总（单位：种）

图 药品零差率销售案例（以北京市2007年数据为例）

在首都医科大学的调研中，笔者发现基本药物目录遴选不够科学，目录内用药过于陈旧，没有考虑到地区的差异性和居民疾病谱的变化。社区医院作为基本药物使用的主体，其面对的主要是慢性病、常见病和多发病的治疗，其中又以慢性病为主，但是，基本药物目录中慢性病治疗的药品明显不够、不全，且与二、三级医疗机构的用药习惯存在较大差异，基本药物并不只是低价药，更应该是大多数居民都需要的常用药。

2.1.2 基本药物目录的使用

基本药物目录的使用包括基本药物目录的分类管理及基层医疗机构与二、三级医疗机构诊疗标准和用药目录的统一两个方面。

基本药物目录分类管理反映的是城乡居民用药偏好差别的问题。我国基本药物用药习惯城乡差异明显，城市居民对药品的价格不敏感，更看重医疗需求的满足，农村居民对药品价格比较敏感，药品价格低廉是其主要的考虑因素，因此，在基本药物目录的使用上，应当体现城乡差异。

基层医疗机构和二、三级医疗机构诊疗标准和用药目录的统一，是发挥基层医疗机构功能，实现转诊制度的基础。调研中，笔者发现由于基本药物目录只在基层医疗机构使用，对二、三级医疗机构没有约束机制，二、三级医疗机构使用的大部分药物在基层医疗机构无法使用，而药物使用中用药依赖性的特点，直接造成转诊制度难以落实。

2.1.3 补偿机制的建立

补偿机制的建立是国家基本药物制度建立的基础。据卫生部原卫生经济研究所《2009 中国卫生总费用研究报告》指出，2008年全国药品费用总支出为6202.4亿元，按照全国30%的基层医疗卫生机构推广使用基本药物、使用比例70%、加价率15%估算，各级财政全额补偿需投入170亿元左右。以北京为例，北京从2006年开始在社区医疗机构实行“零差率”售药，北京市政府针对15%的差额部分应给予财政补贴3亿元，但是调研中，笔者发现财政补偿很难到位，补偿力度也不足。而且，在药品实行零差率销售之后，更多的让利并没有惠及群众（见图）。

社区医疗机构技术力量有限，多半收入都是靠卖药，这是实行零差率之前所有社区医疗机构的真实“行情”。而在实行零差率之后，即使有财政补贴，但医疗机构的收益仍大不如前，最直接的体现就是医护人员的收入明显减少了。政府如何实现药品加成的彻底取消？零差率承诺背后的补偿资金由谁来补、补多少、怎么补？这些问题不明确，基层医疗机构对基本药物的使用就不会有动力。

2.1.4 法律约束机制

基本药物制度缺少法律约束是当前存在的主要问题。在基本药物的招标采购环节，具体表现为某些低价的基本药物往往没有企业愿意生产，即使在招标采购过程中通过打包采购的方式竞得此类基本药物，最后也往往遭到弃标。此外，在基本药物的流通和配送环节，同样没有针对性较强的法律或规章进行约束。

2.2 基本药物制度的执行

基本药物制度的执行是相对于政策制定而言，具体指基本药物的生产和流通。保证可靠的、高质量的药品供应体系，促进有效的药品储存、流通和调配是基本药物制度良性发展的目标之一。笔者认为基本药物制度执行的关键在于招标、价格、行业标准建立等三个方面。

无论是基本药物，还是非基本药物，其招标采购总是存在众多的争议。在基本药物招标采购过程中，价格与数量不匹配是最主要的问题。基本药物价格的问题又集中在政府对药价的控制上。国家发改委对药品的24次降价虽然源于市场均价，执行的却是“一刀切”的政策。这一做法虽然初衷是好的，但是却违反了价格机制的自身规律。药品的价格跟药企所选用的原材料、运营成本和科研投入息息相关，投入高，药品质量高，其价格也会偏高，但价格偏高不应是要求降价的唯一原因。而且，基本药物并不意味着一定是低价药或廉价药，如果一味的压低价格，最终的结果还是会损害患者权益。此外，还应尽快建立药物配送行业的行业标准，提高准入门槛，避免无序竞争。

2.3 基本药物的合理使用

基本药物的合理使用是指通过宣传教育加强群众对基层医疗机构职能的认识与合理用药的宣传。在首都医科大学对某社区门诊患者的基本药物制度认知和用药行为变化的问卷调查中，笔者发现，超过80%的居民对基本药物、零差率用药持绝对支持的态度，并且居民已经感受到了基本药物制度实施以来药物价格的下降和获得药物的方便。调查也发现大多数居民在用药选择上仍然偏向大医院的处方，而且对于社区医疗机构缺乏二、三级医院的配药不满。

此外，调查中还发现，患者更换药物多是由于社区医生的建议，社区医生在患者用药行为方面仍然居于主导地位，因此，基本药物制度的实施很大程度上仍需要社区医生的引导。

3 对基本药物制度实施的思考

基本药物制度重在实施，其两个关键点在于：基本药物能否满足居民的基本用药需求；能否保证基层医疗卫生机构的费用补偿。

3.1 满足居民的基本用药需求

基本药物能否满足居民的基本用药需求属于药物目录的遴选问题。当前，基本药物目录的遴选已经具备循证医学的观点，在遴选程序上也充分体现了决策方和评估方的作用，但是在具体遴选方法的运用上仍需要做进一步研究。当前，基本药物目录遴选由国家相关部委组成遴选评审小组，在全国范围内选择具有较高水平的临床医学和药学专家组成药物遴选专家组，并聘请临床医学、药物经济学、医疗保险、卫生管理专家组成专家咨询小组对遴选提供咨询和建议。但是，遴选委员会中长期缺乏公共卫生政策专家，因此也就对社会经济发展水平、政府卫生投入策略、疾病负担等缺乏比较深入的研究和把握。

此外，如前文所述，我国城乡差异下城镇居民与农村居民用药习惯存在重大差异，基层医疗机构和二、三级医疗机构的备药也存在差异，如何在药物目录遴选中体现城乡及不同级别医疗机构之间的差异也是今后基本药物目录遴选所需要考虑的重要因素。

3.2 保证基层医疗卫生机构的费用补偿

“零差率”售药是基本药物制度实施的保障。不过，为了保证基层医疗机构的正常运行，改变以药养医机制，相应的补偿机制在零差率实施后也应尽快建立起来。就补偿机制而言，单纯依靠国家财政补偿是不现实的，建立包括政府加大投入、医疗机构绩效工资改革、加大公共卫生服务投入、医保支付方式改革等综合配套措施的多渠道补偿机制才是基本药物制度实施的发展方向。

[1] 卫生部.国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009 版)[Z].2009-08-18.

[2] 曹政.基本药物补偿机制面临“大考”[N].健康报，2010-03-03.

[3] 中国药学会医药政策研究中心.完善我国基本药物制度研究报告[R].2010(11).