牢牢抓住支付制度改革这个中心环节

文/王东进

（一）

“新医改”三年来，我国基本医疗保障制度建设迅猛发展，取得了显著成绩。城镇从业人员参保已达2.5亿人，城镇居民参保已达2.16亿人，新农合参合人数达8.3亿人。参加三项基本医疗保障制度的人数已超过12.9亿人，基本实现了全覆盖。医疗保障范围逐渐扩大，政策范围内住院报销比例不断提高，城镇职工医保提高到75%，城镇居民医保从40%左右提高到60%-70%，新农合从50%提高到60%-70%。基本医疗保障制度改革已经从构建全民医保体系、扩大制度覆盖面、加大财政投入、提高报销水平等外延扩张型发展逐步转变为完善优化制度、理顺管理体制、创新运行机制、加强能力建设、提升保障绩效等内涵质量型发展。一方面，由于“三医改革”不同步、不配套，医疗卫生体制和药品生产流通体制改革不尽人意，公立医院改革尚未取得突破性、实质性进展，特别是“四分开”的原则没有得到真正落实；另一方面，由于医保支付制度改革尚不完整、不系统、不到位，尽管加大了财政投入，保障范围不断扩大，报销水平不断提高，但保障绩效并不理想，“两过”（即过度检查治疗、费用过快增长）现象依然严重存在，“两个明显”（“看病难，看病贵”的问题得到明显缓解，群众医疗费用负担得到明显减轻）的近期目标未能如期实现，人民群众多有抱怨。因此，对取得的阶段性成果不可估计过高，更不可盲目乐观。

（二）

医疗保险支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是改革的中心环节。这项改革进行得如何，关乎全局，关乎医保的可持续发展，甚至关乎医改的成败。对此，党中央、国务院早已提出了明确要求，人力资源社会保障部也专门下发过文件。因此，要深刻认识医疗保险支付制度改革的重要性、紧迫性、复杂性和艰巨性，牢牢抓住这个中心环节，将这项改革锲而不舍地进行到底。

这些年来，我国医保支付制度的改革，应当说一直在进行。各地都不同程度地进行了许多尝试、探索和创新，在促进医疗行为和就医行为的合理有效、遏制医疗费用不合理增长、确保医保制度的稳健运行和健康发展方面，取得了一定成效。但就整体而言，这项改革还不够完整，不够系统，还远未到位，还尚未充分发挥其应有的功能效用，还不适应“全民医保”和“新医改”的形势和任务。

究其原因，除了支付制度本身的特殊性、复杂性、艰巨性与长期性（各国皆然，这正是医保这个“世界难题”的难点所在）以外，还有一个重要的因素，就是一些同志对支付制度改革的认识还很不深刻，很不到位，推进还不很自觉，不很得力。主要表现：一是把支付制度仅仅看作是一种付费方式，还没有当作是一项完整系统的制度；二是认为医保改革以来，医保经办机构与医疗卫生机构之间已经形成了比较固定的费用结算方式，改革难度很大；三是认为改起来很麻烦，既增加工作量，又费力不落好；四是认为按现有的基金，依据一定的比例分下去，搞个“定额包干”就万事大吉了。

（三）

俗话说得好，“重视不重视，关键在认识。”对医疗保险支付制度改革应从以下五个层面深化认识和正确把握：

一要明确它是一个系统、完整的支付制度，而不仅仅是具体的付费方式。支付制度最基本、最核心的内容是要确定支付原则、支付范围和支付标准等，然后才能衍生出具体的付费方式和结算办法。前者是“道”，后者是“术”。“道”是前提，“术”是手段，“道”昌才会“术”济。如果支付的原则、范围、标准等失误、失范了（如所谓按“实际费用”支付等），具体的办法再多，也无济于事。

二要明确它是支撑医疗保险的重要支柱。作为社会保险之一的基本医疗保险，既要遵循社会保险的一般原则和规律（诸如普遍性、统一性、公平性、适度性、可及性、可持续性等），又有其自身的特殊机理和发展逻辑，那就是三大要件，或者说是“三大支柱”：适度的基金统筹层次（其依据是“大数法则”）；合理的分担机制（包括筹资环节的个人与政府（单位）的责任分担和付费环节的个人与统筹基金的费用分担）；引入第三方付费制度——这既是医疗保险特殊性使然，又是人类智慧的体现。引入第三方支付制度最大的意义在于构建“团购优势”，平衡医患利益，实现共赢。

三要明确支付制度是整个体制改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓“总闸门”，是指支付制度直接调控医保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分发挥基金的使用效率。所谓“总抓手”，是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段，没有科学合理可行的支付制度，“三个目录”无法执行，定点协议也无从谈起。所谓“牛鼻子”，是指支付制度通过规范医疗服务，引导就医行为，带动相关问题的解决。所谓“总杠杆”，是指运用支付制度可以“撬动”医药卫生体制改革，促使其改善管理和服务，降低成本，提高质量和效率（这也是国际通行做法和经验），发挥其引导、调整和优化医药卫生资源配置、实施合理有效治疗的作用。总之，支付制度改革抓好了，就能充分发挥医疗保险基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进发展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就会导致全盘皆误，不管其他改革多“热闹”、动静多大，都难以奏效。

四要明确支付制度改革必须完整系统地而不是单一零散地进行。

要在医保基本方针的指导下，以费用可支付为“基”，以疾病（特别是大病）得到合理有效治疗为“本”，抓住预算、支付、结算三个环节，在总额预算管理（控制）基础上，实施按病种付费、按人头付费、按单元付费、按项目付费以及按绩效付费等多种方式，打好“组合拳”。实践证明，任何一种付费方式都不可能解决所有问题。

五要明确支付制度改革必须持之以恒，不要企求一劳永逸。支付制度改革是一个不断博弈的过程，是贯穿医保全过程的“永恒”话题。国际经验表明，一个“打包价”的形成，往往需要反复协调，多次谈判。有的甚至要几年甚至十几年，才能寻求到各方的“利益平衡点”，达成共识。付费价格形成之后，对医疗服务的质量监控，也是一项长期而艰巨的任务。

（四）

转变医保发展方式，完善医保制度，提高基金使用效率，提高服务质量和保障绩效是当前和今后一个时期的主题和主线。实现提高服务质量和保障绩效目标的关键，就是要毫不迟疑地、完整系统地、积极稳妥地进行支付制度改革。

一是要坚持“三医联动”的方略，为支付制度改革创造良好的体制环境和政策环境。要把支付制度改革放在医疗保险制度建设和“三医联动”的大局中考量和谋划。只有坚持“三医联动”，形成良好的体制、政策环境，支付制度改革才能顺利推进。当前，在推进基本医疗保险城乡统筹、实施市级统筹、规范门诊统筹、建立合理的筹资机制、分担机制、待遇调整机制和谈判机制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其在公立医院改革、药品生产流通体制改革和价格管理体制改革等方面要有所突破，为完整系统地进行支付制度改革清障铺路。

二是要理清思路，夯实基础，系统完整地谋划，积极稳妥地推进。

支付制度改革的总体思路，就是要在医保基本方针的指导下，以基金预算管理（总额控制）为前提，以理顺体制、创新机制为重点，以提高基金使用效率和保障绩效为目标，整体谋划、夯实基础、有序推进。科学合理的支付制度是建立在医疗资源合理配置、合理使用和科学管理基础上的。因此，夯实基础十分重要，是有效进行支付制度改革的必要条件。实施医疗机构分级管理、相关诊断病种分组、制定临床路径、建立双向转诊制、适时制定和调整支付原则、范围和标准（诸如“三二一”之类）等基础工作做好了，才能为支付制度改革提供支持和保障。支付制度改革的关键是要打好“组合拳”，就是要通过采用总额预算管理和多种支付方式购买医疗服务，较好地实现基金收支平衡。国际经验表明，在住院费用支付中，比较合理的结构应该是：总额预付约占70%，定额付费约占20%，按项目和绩效付费各占5%左右，而门诊统筹则主要是按人头付费。

三是切实加强经办管理能力建设。支付制度改革专业性强、涉及面广、头绪繁多，对经办管理队伍的素质、能力要求很高。一是要求经办人员有较高的专业素养和能力，特别是管理能力、协调能力和谈判能力。二是要求经办机构要转变管理理念与管理方式，走法人化、专业化、职业化的路子。三是要求建立完备高效的信息网络，做到实时管理、精确管理。四是要引入竞争机制，增强团购、谈判的“内生动力”，降低管理成本，提高效率。

四是进行科学评估。在现代决策科学中，评估是其重要环节。评估要坚持客观、公正、全面、准确的指导思想和方针，坚持定量分析和定性分析相结合、动态评估与全程评估相结合。要科学设计评估指标体系，注重指标的关键性、客观性和易得性，把评估与运行监控、评估与政策调适、评估与机制完善紧密结合起来。特别要引入第三方卫生经济学评估，通过评估检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善制度、创新机制。要建立一支医疗保险卫生经济学专家队伍，参与评估工作，使评估工作做到客观、真实、全面、准确。

五是既要注意研究国际支付制度改革的发展趋势和经验，更要注重总结各地创造的新经验。在欧、美等经济发达国家，医保支付制度改革的发展趋势主要表现以总额预算为基础，大病以按DRGs付费为主，门诊以按人头付费为主，辅之以其他付费方式。我国医疗保险支付制度改革虽然处于初创期，现代管理基础还比较薄弱，但是各地在实践中也探索积累了不少好的做法和经验。因此，既要借鉴国际经验，又不能照抄照搬，更不要妄自菲薄，失去自信。只要我们坚持实践，敢于创新，注重及时发现和总结各地的做法和经验，遵循规律，实事求是，创新理论，完善政策，就一定会逐步形成具有中国特色的、完整系统的医疗保险支付制度及其政策体系和标准规范。