用可持续方针审察医保筹资机制风险

文/郑功成

用可持续方针审察医保筹资机制风险

文/郑功成

面对医保筹资环节的诸多风险，必须尽快改变医保管理与经办中的粗放经营，在覆盖全民目标接近实现的条件下，将重点转移到完善制度与追求可持续发展上来，确保医疗保险筹资机制遵循大数法则、责任分担和互助共济的普遍规律。同时，通过加强顶层设计来化解各种筹资风险。

保持基本医疗保险制度的稳健运行和可持续发展，是真正对这一制度与全民利益切实负责的具体体现,而首当其冲的是筹资机制的合理稳定和可持续性。筹资机制的可持续，既要求确保基金当期收支平衡，更要求着眼于医保基金的长期平衡。考察我国目前的医疗保险筹资机制,可以发现既面临着基金当期收不抵支的风险，又面临着长期平衡风险。因此，在制度的定型、稳定中首先要高度关注筹资机制的定型和稳定。

一、正视责任分担失衡风险，建立合理的责任分担机制

建立合理的责任分担机制，是社会保险的核心原则，也是维系制度稳健运行和可持续发展的生命。社会医疗保险的责任分担，包括筹资责任分担和医疗费用责任分担两部分。目前，这两部分责任分担都存在着失衡风险。

首先，政府补助与个人缴费比例失衡。一方面，在城乡居民医疗保险中，政府补助与居民个人缴费应该形成什么样的比例结构，尚无统一的原则规定，新医改文件把确定居民个人缴费标准的权力下放给省级政府，但不少省级政府并未确定个人缴费标准，而是由统筹地区自行确定,导致城乡居民个人缴费标准千差万别，缴费水平总体偏低，实际上是政府承担着绝大部分缴费责任；另一方面，有些地方的新型农村合作医疗个人缴费不落实，除按照现行法律、政策规定可以由财政资金（如低保资金）补贴的对象外,在扩大覆盖面的工作中，一些地方的村干部在多次上门动员农民参保未果的情形下，往往无奈拿出村集体款为村民代缴，实际上参保农民个人未尽缴费义务。这种政府责任偏重、个人责任偏轻的筹资机制，不仅不利于医疗保险水平的持续提升，亦必然导致参保人责任承担意识的持续弱化。

其次，上下级政府分担责任失衡。按照现行规定，医疗保险政府补贴资金应当按照财政分级负责的原则精神采取多级分担机制，但在实践中，只有中央和省级财政对参保居民的补助是到位的，地级和县级政府应该分担的参保补助资金在许多地方并未落实，这两级政府谁也没说不拿这笔钱，社保机构的收入账面上也有这笔资金，但实际上并未到账，仅仅是“名义收入”。这种现象揭示的其实是一些地方政府也在逃避责任，应当视为对医疗保险基金的直接侵蚀。

第三，参保人群之间责任分担失衡。城镇居民医保和新农合实行定额缴费办法，低收入者与高收入者执行统一的定额缴费标准，形成了前者负担重、后者负担轻的现象，与职工医保按工资收入的一定比例筹资相比，显得不平衡、不公平。况且，按照一般情形，低收入群体尽管生活困难，却也要自负相应比重的医疗费用，再加上困难情形下求医倾向偏低，其求医率往往低于高收入群体，这更加造成了负担的不公平。

筹资分担责任失衡或没有形成合理的分担机制，极易导致严重后果。一是容易形成过度消费，导致资源浪费。在个人分担责任过轻或没有个人分担的情况下，人们就会认为基金是国家的钱，视其为一种国家福利制度，最终将损害制度的可持续发展。我国劳保、公费医疗制度之所以走到尽头，其原因是多方面的，但企业和国家全包的机制使个人完全丧失了自我负责、自觉约束动力是关键因素之一。这一历史教训值得永远汲取。二是重塑合理的分担机制会更加困难。因为各种制度都存在路径依赖，医疗保险作为一种公共政策，其保障水平不断提升更加具有不可逆转性，否则会导致不满，甚至失去安全预期，再加上老龄化趋势不可改变、老年人多病的规律不可改变、医疗费用攀升趋势不可逆转等因素，如果在制度定型时不能将筹资机制合理化，以后再行重塑合理的责任分担机制将十分困难。这方面在国外及我国其他社会保障制度改革中均可以找到许多例证。

二、正视制度分割风险，形成城乡一体的制度模式

大数法则是社会保险特别是医疗保险应该认真坚持的一条关键性原则，是体现这一制度互助共济本质特征不可或缺的前提。社会医疗保险要按规律办事，就必须遵循大数法则。在范围一定的情况下，“大数”越大，共济能力就越强，财务也就越是稳定。我国城乡分割、人群分割的制度体系，人为地分散或削弱了大数法则效应，违背了医疗保险制度发展的客观规律。将农民与市民从制度上分割开来，其突出弊端是切断了城乡居民之间互助共济的纽带，拆掉了医疗资源共享的平台，阻碍了疾病风险在更大范围内分散并维护这一制度持续发展的通道。因此，世界各国的医疗保障制度没有按城乡划分的。我们应当正视城乡分割、群体分割的医疗保障制度所产生的不良后果，正视居民医保和新农合的制度整合条件已经基本具备，正视一些地区如杭州、成都、东莞等已经取得的统筹城乡居民医疗保险的丰富经验，尽快将城镇居民医保与新农合并轨为居民基本医疗保险制度。有条件的地区还可以鼓励率先建立覆盖区域范围内全体居民的一元化的、区域型的全民医保制度，这应当成为新一轮医改的根本方向与重要目标任务。

三、正视配套机制失衡风险，建立筹资与分配相联系的机制

分配制度与社会保险筹资之间存在着一种无法割断的逻辑关系，前者是后者的基础，后者虽然可以修正前者导致的差距，但若前者不公与失范，必定导致后者风险倍增，即：收入分配不公与分配失范—社会保险缴费基数失真—社会保险基金预测预算失准—社会保险基金风险失控。因此，收入分配制度合理与否、规范与否，将直接影响着社会保险筹资机制的合理性和财务稳定性。

政府、企业、居民是国民收入的三大分配主体。有数据显示，改革开放初期，这三大主体所占分配比例是24：20：56，而目前的分配比例是33：30：37。国家和企业分得的份额越来越多，居民分得的份额越来越少。我国劳动者的最低年收入不到世界平均水平的15%，全球排名159位。我国最低工资是人均GDP的25%，世界平均为58%。劳动者报酬与居民收入过低，直接限制了社会保险缴费能力和筹资水平。

近20年来，在我国GDP和城乡居民收入均保持1位数增长的同时，财政收入却保持2位数增长，在20年里增长了30倍，年均增长19.5%，远远高于GDP的增长。那么，财政收入对社会保障等民生事业有多大贡献呢？有数据显示，在我国政府的财政支出中，行政性开支占了近20%，而美国只有10%，日本不到3%，英国不到5%。近年来，我国政府在直接涉及老百姓的医疗卫生、社会保障和就业福利方面的开支绝对值在上升，但占财政支出的比重还不到15%，低于行政性开支5个以上百分点。实际上，在财政收入所占比重不变的情况下，只要将行政支出压缩5%，用于社会保障的支出就可以提高到20%。如果行政支出能压缩到美国10%的水平，用于社保的支出就可以提高到25%。可见，调整财政支出结构对社保筹资至关重要。我了解到，宝鸡市已拿出财政收入的15%用于社保，“十二五”期间还要提高到20%。西部地区的宝鸡能做到，其他地区也应该做到，关键在于政府对社保的重视程度。

分配不公的另一种表现是城乡、地区、行业和社会成员之间的差距越来越大。以行业为例，目前占全国职工人数不到8%的垄断行业从业人员，其工资和工资外收入总额相当于全国职工工资总额的约55%；20个行业门类收入差距平均接近5倍，有的行业职工实际收入是其他行业的10多倍。过大的收入差距直接损害着基本医疗保险的公平正义，也使大多数职工的缴费能力和缴费水平深受限制。特别是垄断行业的工资外收入，其隐蔽性较强，难以计入缴费基数，导致“应收尽收”成为一句口号。

为此，建立合理稳定的社会保险筹资机制，就必须按照“十二五”规划纲要的要求，理顺收入分配关系，着重提高中低收入者的收入水平，进一步增强其缴费能力；调整财政支出结构，继续加大对社会保障的支持力度，城乡居民医保制度是通过财政补助很快建立起来的，巩固和完善新农合和居民医保制度仍然离不开稳定的财政补助。

四、正视筹资监管缺失风险，完善监督机制

在医疗保险的各个环节中，人们往往重视基金支付的监管而轻视筹资监管，其中职工医保的参保缴费尤其需要加强监督审核。一是用人单位究竟有多少人应当参保缴费，全凭自报。而用人单位瞒报、漏报的现象多有发生。二是在用人单位自报的参保缴费人员中，其实际缴费基数应该是多少，缺乏审核，往往用人单位报多少就是多少，许多用人单位职工工资连年增加，而缴费基数却几年不变。用人单位因少报少缴导致的社保基金收入损失绝对不是一个小数目。北京市从2002年起委托社会审计机构对社会保险费缴费单位的缴费人数和缴费基数进行专项审计，到2010年的9年中共审计17000户，共查出需补缴的社保费约10亿元。委托社会审计机构对社会保险缴费人数和缴费工资基数进行审计，是北京市人社部门的一个创新之举，具有普遍的借鉴意义。因为北京参保单位中存在的少缴社保费现象，在其他地区也有，北京市的情况并不比其他地方严重，恰恰相反，北京在用人的规范化程度上比其他地区相对较好，即使如此，北京市每年都能追回1亿以上的社保费。对大多数省份而言，每年追回亿元社保费都是有可能的。为此，建立和强化筹资监管机制，应该像重视支付制度那样摆上经办管理的重要日程，形成征缴与支付两手一起抓、两手都要硬的新局面。

五、正视预算缺失风险，加强科学化管理

社会保险基金预算是根据国家社会保险和预算管理法律、法规建立并反映各项社会保险基金收支的年度计划，是完善基金管理的一项重大制度建设。

对医疗保险而言，基金预算管理却存在着如下三个方面的问题：一是无预算。许多统筹地区没有建立医疗保险基金预算制度，表现出基金管理的粗放和随意。二是预算编制缺乏预见性、准确性、完整性和科学性。比如，有些地方的基金收入预算编制中普遍没有利息收入、其他收入等，显然失之完整和准确。须知，基金收入预算若缺乏准确性与完整性，无异于为执行埋下隐患，极易使行动偏离轨道。三是执行不力。有些地方做了预算后，便束之高阁，并没有在执行上下功夫。比如，基本医疗保险费收入中应包括参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。有的地方的预算编制中这三项指标多年未变，说明对其增减情况没有进行必要的核查，或者说发现了增减因素而没有对预算进行调整。无论哪种情况，都说明执行乏力。

此外，我国的职工医疗保险迄今还坚持着社会统筹与个人账户相结合的财务模式，虽然相对于养老保险基金，医保基金面临的贬值风险无疑会小一些，但只要选择基金制，便不可避免地存在贬值风险，这是由基金的储备性质决定的，即有储备就有贬值风险。如何把医保基金的贬值风险降到最低程度，在取消个人账户或者停止执行个人账户之前，仍然是值得管理机构与经办机构高度重视的现实问题，因为积累基金的贬值同样意味着筹资的损失，基金增值则意味着筹资增长。

总之，医保制度事关全民切身利益，是解决全民普遍性的疾病风险的根本性制度保障，但其能否真正解决疾病医疗风险和是否可持续发展，在很大程度上取决于合理的筹资机制及其可持续发展。因此，面对医保筹资环节的诸多风险，必须尽快改变医保管理与经办中的粗放经营，在覆盖全民目标接近实现的条件下，将重点转移到完善制度与追求可持续发展上来，确保医疗保险筹资机制遵循大数法则、责任分担和互助共济的普遍规律。同时，通过加强顶层设计来化解前述各种筹资风险。应当看到，包括医疗保障在内的社保体系建设正经历着六大转变：从工具性制度安排向目的性制度安排转变，从选择型制度安排向普惠型制度安排转变，从骨架型制度安排向完整型制度安排转变，从救助型制度安排向福利型制度安排转变，从分割型制度安排向统筹型制度安排转变，从改革试验状态向定型、稳定发展阶段转变。要抓住六大转变的良机，自上而下、上下互动地推进顶层设计，包括如何建立合理稳定的医疗保障筹资机制，再也不能像过去那样“摸着石头过河”了。

(作者单位：中国人民大学）