完全腹腔镜下肝左叶切除的临床观察

谭 栋 沈乃营 王智翔 范德庆 何盟国 兰乃祥 于 洁

陕西核工业215医院，陕西咸阳 712000

腹腔镜肝脏切除早在20世纪90年代就已开展，但由于肝脏血运丰富且无理想的断肝设备，术中出血多、手术风险大，早期临床开展尚有一定难度，随着腔镜技术的不断进步及超声刀、直线切割闭合器等切肝设备逐渐进入临床使用，腹腔镜肝脏切除的安全性不断提高，并且切除的范围已由肝脏表浅病变的局部切除发展到右半肝肝切除，由良性病变发展到恶性肿瘤的切除[1-2]。本院2011年1月～2011年12月开展腹腔镜肝左叶切除（LH）10例，与同期15例开腹肝切除术（OH）对比，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

10例肝脏左叶占位性病变患者行LH：男 6例，女4例，平均年龄（52.0±4.2）岁；术后病理结果证实原发性肝细胞肝癌2例，肝海绵状血管瘤7例，局灶性增生结节1例；肿瘤位于Ⅱ段3例，Ⅲ段5例，Ⅳ段2例；肿瘤直径在 2.0～4.8 cm。OH 组 15例：男 9例，女 6例，平均年龄（54.0±3.8）岁；其中，原发性肝细胞肝癌4例，肝海绵状血管瘤8例，局灶性增生结节3例；肿瘤位于Ⅱ段4例，Ⅲ段7例，Ⅳ段4例；肿瘤直径均在2.5～5.0 cm。术前两组患者均有不同程度的上腹部不适、隐痛、腹胀等症状。所有患者术前肝功能分级Child-Pugh A级，无严重肝硬化及心、肺、脑、肾等脏器的病变。无上腹部大手术病史。两组资料经统计学处理无差异。

1.2 手术方法

腹腔镜肝左叶切除：采用气管插管全身麻醉，仰卧分腿位，根据术中需要调整体位，术者位于患者两脚中间。以脐下缘做10 mm穿刺孔建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg。置入腹腔镜探查判断病变性质及手术可行性，辅助切口视病灶位置而定，一般在左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下及左腋前线肋缘下。游离肝脏：先用超声刀切断肝镰状韧带、左冠状韧带、肝左三角韧带，切除范围距肿瘤边缘 2 cm以上，电凝钩设置预切线，吸引器协助吸引及显露术野。超声刀（美国强生公司）沿预切线逐步离断肝组织，根据显露管道管径选取不可吸收生物夹或钛夹闭合管道，直至完全切断肝组织，期间重点为解剖出左肝静脉应用不可吸收生物夹夹闭后切断。肝创面用电刀或超声刀烧灼止血，常规置引流管1根。标本装入标本带内，扩大左侧肋缘下穿刺孔至3～5 cm，取出标本。开腹手术利用钳夹法行肝脏切除术。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、切口长度、留置引流管时间、术后进食时间、术后住院天数、手术并发症以及术后肝功能变化等指标。

1.4 统计学方处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料均数的表示采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均采用全麻，由同一手术组完成，所有手术均获成功，均无围术期死亡病例。术前患者肝功能均在正常范围，两组无差异。LH组切口长度、术后进食时间、留置引流管时间、总住院时间、术后谷丙转氨酶 （ALT）、谷草转氨酶（AST）水平、胆红素水平等方面与 OH组比较具有明显的优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。在手术时间、术中出血量两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1、2）。两组术后均发生1例胆漏，经保守治疗后均痊愈。

3 讨论

近年来，随着腹腔镜手术熟练程度、技术条件及器械的进一步改进和提高，腹腔镜肝脏手术取得了长足的发展。虽然腹腔镜肝切除术极易出血，缺乏有效的开腹止血技术及无理想的断肝设备，风险较大，但与开腹手术相比，大量研究结果都肯定了腹腔镜手术优越性[3-4]。

表1 两组临床观察指标对比（±s）

表1 两组临床观察指标对比（±s）

注：与OH组比较，*P<0.05

组别 例数（n） 切口长度（cm） 术后进食时间（d） 留置引流管时间（d） 总住院时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（mL）OH组LH组15 10 18.55±5.25 3.55±0.55*3.80±0.55 1.50±0.85*7.20±1.20 3.80±1.75*15.50±5.20 10.50±2.30*215.10±125.20 190.00±125.40 250.40±120.20 280.50±90.10

表2 术后第1天两组肝功能比较（±s）

表2 术后第1天两组肝功能比较（±s）

注：与OH组比较，*P<0.05

组别 例数（n） ALT（IU/L） AST（IU/L） 总胆红素（μmol/L）OH组LH组15 10 125.30±55.40 50.30±25.50*88.10±21.60 50.10±15.20*75.90±10.20 12.30±5.40*

在手术切口长度方面，本研究资料表明腹腔镜组切口总长度最长仅为4.1 cm，明显减少了长切口给患者带来的心理压力，由于腹腔镜切口分散，对腹壁神经的损伤小，无需大面积的切断皮肤各层，疼痛分散，术后切口疼痛程度较开腹长切口明显减轻，加之小切口对血运影响小，切口积液、感染及裂开的概率大大降低。

在手术时间方面，王刚等[5]研究结果表明腹腔镜肝切除的手术时间少于开腹肝切除的手术时间，但本研究结果两组手术时间无明显差别，原因可能为我们早期腹腔镜肝切除的开展为探索性实践，经验不丰富，造成手术时间长于开腹手术组。随着我们手术例数的增加，熟练程度的增加，腹腔镜组的手术时间较开腹组手术时间略短，但由于本研究中样本数量偏少，故总体手术时间上两者无明显区别。

断肝过程中我们采用超声刀分离出肝实质中1～2 mm的管道，直接凝固、闭合、离断，大大减少了肝脏断面出血的概率及节省手术时间，并且超声刀可以当做分离钳使用，在解剖出较粗的管道时，可以使用钛夹或生物夹夹闭，同时腹腔镜可放大术野及血管，做到精细解剖性肝切除，但在操作过程中发现有肝硬化的患者，超声刀的止血效果及切肝速度受到限制，原因可能为肝脏组织硬化后增加了组织的韧度，解剖分离困难，超声刀的止血作用差，出血和渗血较多[6]。本研究中两组病例未进行肝门阻断，腹腔镜组术中平均出血量（280.50±90.10）mL与开腹组术中平均出血量 （250.40±120.20）mL，二者之间无显著性差异，在切肝过程中我们做到由浅入深，逐层深入，精细解剖，术前行肝脏血管造影，对肿瘤的血液供应做到心中有数，在解剖到关键部位时格外小心，遇到1～2 mm的管道可直接应用超声刀凝切，超过2 mm的管道应用钛夹夹闭，超过5 mm的管道应用生物夹夹闭，我们的实践表明，只要仔细操作，腹腔镜的出血并不比开腹的多。另外，减少出血，理论上也大大减少了气体栓塞的机会，使手术更加安全。

在术后进食时间方面，本研究的资料表明，腹腔镜组患者进食时间明显早于开腹手术组，原因可能为在腹腔镜操作过程中，由于腹腔相对密闭，避免了腹腔脏器的直接暴露及脏器的直接接触，极大限度的减少了胃肠道的刺激，术后肠道功能恢复较快，进食时间早。

对于肝脏手术，由于直接在肝脏上手术，必将使术后肝功能的改变更加明显，本组资料术前肝功能两组均正常，无显著性差异，但在术后两组者ALT、AST、总胆红素均迅速升高，且OH组明显高于LH组，原因可能为：借助腹腔镜下的放大作用，LH手术操作精细，减少了术中对残肝断面组织的损伤；与OH相比，腹腔镜下良好的视野减少了术中因显露对肝脏的挤压。

由于应用超声刀断肝及借助腔镜的放大作用，术后出血及胆漏等并发症发生率降低，腔镜组引流管的放置时间（3.80±1.75）d，明显短于开腹手术组放置时间，两组差异有统计学意义（P<0.05），本研究中腹腔镜组及开腹组均有1例胆漏发生，于术后充分引流后2周内保守治愈。腹腔镜手术由于切口小、术后疼痛小、禁食时间短、出血及胆漏并发症少，因此，在住院时间方面腹腔镜手术组明显短于开腹手术组。

综上所述，选择合适的病例行腹腔镜肝左叶切除有着安全、有效、微创等特点，且随着手术技术的提高及经验的增加，该项技术将会日益成熟，手术适应范围会逐渐扩大，将会成为肝脏左叶切除的金标准。

[1]刘荣，胡明根.腹腔镜下右半肝切除的技术要点[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：654-656.

[2]罗汉传，刘绍平，陈培升，等.腹腔镜与开腹手术治疗非边缘部位肝癌的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：905-907.

[3]陈水平，黄明文，余新，等.腹腔镜辅助下与开腹部分肝脏切除的对比分析[J].实用临床医，2008，9（6）：59-61.

[4]王刚，刘荣，蒋均远，等.腹腔镜和开腹肝切除对机体肝脏功能的影响[J].中国普通外科杂志，2007，16（6）：552-555.

[5]王刚，刘荣.腹腔镜和开腹切除的临床对比研究[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）：617-620.

[6]Descottes B，Lachachi F，Sodji M，et al.Early experience with laparoscopic approach for solid livet tumors：initial 16 cases[J].Ann Surg，2001，232（5）：641.