2006～2010年美国《药物经济学》杂志文献研究

陈永法沈仕洁

2006～2010年美国《药物经济学》杂志文献研究

陈永法1沈仕洁2

本文对2006～2010年美国《药物经济学》杂志收录的文献进行分析研究，通过文献标题和摘要的阅读，将478篇文献归为药物经济学实际运用、理论方法、具体评价和其他四类。统计每类文献的数量并逐一介绍研究情况，在此基础上，探讨药物经济学的研究热点和方向，为国内药物经济学研究提供参考。

药物经济学；理论研究；文献标题

美国《药物经济学》（PharmacoEconomics）杂志，是一本介绍药物经济学（pharmacoeconomics，以下简称PE）理论和应用为主的专业杂志。杂志中发表的文章分为以下板块：ORIGINAL RESEARCH ARTICLE（原始研究）、LEADING ARTICLE（前沿研究）、PRACTICAL APPLICATION（实际运用）、REVIEW ARTICLE（综述）、CONFERENCE PAPER（会议论文）、CURRENT OPINION（评论）、CORRESPONDENCE（作者回信）、EDITORIAL（编者言）。它基本上汇集了国内外PE的研究成果，在很大程度上反映 PE研究的发展方向。本文对2006～2010年杂志收载的文献进行研究，探讨 PE研究的热点和方向，为国内药物经济学研究和发展提供参考。

1 资料和方法

Internet访问美国《药物经济学》杂志主页，下载得到杂志 2006～2010年收录的 478篇文献，2006～2010年分别是123、85、87、92、91篇。通过文献标题和摘要的阅读，将这些文献大体分为四类：①PE实际运用：包括PE研究发展概况、其他相关学科或评估技术方法以及PE具体实践与实施；②PE理论方法：包括PE研究相关概念、原理和方法等，特别是国外方法学研究的介绍和文献综述，不涉及具体疾病或药物分析；③PE具体评价：PE在评价药物或治疗方案中的应用；④其他类（与PE无关）：药政管理、价格管理等其余文献归为此类。

2 结果

2.1文献总体情况经统计，这四类文献各有102、96、250、28篇（见图1）。由图1显示，可知在数量上，PE具体评价研究（占52.5%）为发展的重点，其次是实际运用（占21.4%）和理论研究（占20.2%）。PE的研究范围十分宽广，涉及卫生技术评估、临床评价、卫生服务研究、风险分析等多种内容，也与流行病学、循证医学等多学科相关，将通过下文对文献的研究情况进行总结、分析。

图1 美国《药物经济学》文献分类

2.2 PE实际运用的研究情况

2.2.1 PE的发展概况这类研究主要综述或介绍一段时间内某国或某地区 PE评价的过程、方法，使读者了解 PE的发展，尤其是在方法学上的研究进展。例如：台湾及韩、日、泰等亚洲地区，主要研究相关机构的设立、PE评价标准和过程，多数探讨如何将PE与当地医疗保障制度联系起来，而美、澳、英等国家 PE评价的发展较快，其研究倾向于探讨 PE与卫生技术的评估、流行病学等的联系，并运用至医疗服务决策中，优化卫生资源配置。一些学者对 PE评价程序的公开性或患者知情权的角度进行研究，认为这关系到患者的权益保障，倡议评价体系公开透明化，以助于 PE运用过程中问题的发现与研究[1]。

2.2.2药物经济学与其他技术方法、学科的联系和运用这类文献多数研究卫生技术评估的方法学问题，其中，对于英国NICE颁布技术评估的相关指南，多数学者介绍其评估方法与情况，指出推广或运用中存在的问题[2]。

卫生保健部门以及企业人事部都比较关注成本产出以及预算影响（budget impact analyses，BIAs），而BIA与CEA（成本效果分析）之间是互补关系，文献多研究如何运用 BIA以及国家颁布相关指南规范 BIA的成果，如某种药物成本效果评价后对“加入报销目录”进行预算影响分析；加拿大颁布药品预算相关指南规范了分析框架、信息输入、分析方法、报告格式等，推动了BIAs方法学和运用的发展[3]。

2009 年 CER（Comparative Effectiveness Research，效果比较）的研究得到关注，主要是介绍美国CER的研究现状，肯定其对医疗卫生决策提供了有效的信息。2010年相关研究的数量明显增加，加强了英、美国实行CER研究经验的学习和借鉴，提出普适性和推广方面的问题，以及斟酌研究方法，在国家、企业视角下指导研究[4]。

循证医学、流行病学与 PE研究联系紧密，这类研究涉及药物基因组学、临床证据发展（更新）（access with evidence development approaches，AED）等研究方法的介绍和比较[5]，重在研究如何合理科学提高研究方法的质量。

此外，一些学者还关注了效益风险评估（benefit-risk assessment）、风险分担的问题，其中，有研究介绍成本效益角度评价风险分担，但这种方法的使用还有待继续考察[6]。

2.2.3药物经济学具体实践的运用这部分研究运用PE相关概念对某类药物评价后再报销，决策某类疾病治疗方案，评估医疗保健项目并决策，提高评估和决策的科学合理性。对某些项目试验方法（如基因型审查甄选和药理学筛查）也可进行相关的评价。而对相关卫生改革或制度的影响研究，可探讨药品费用支出、疗效效用、治疗成本等问题。

2.3 PE理论方法的研究情况成本研究中涉及成本的计算、评价或影响分析（如疾病影响工作效率带来的经济损失）等，如药物研发费用、具体评价时成本计算，以及一些特殊情况处理，如药品不良反应的影响是否应该纳入成本研究等[7]，一般在实证评价文献或其他类文献中会提及成本数据来源引起的不确定性分析。

在对成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）方法的研究中，学者重点关注健康产出（Health Outcomes），其中对效用指标QALY（生存质量调整年）的研究占大多数，包括QALY的效用、价值评估、计算方法等，并且研究工具（EQ-5D、SF-6D、HAQ等）量表的运用及转化关系，探讨测量的准确性和有效性。健康相关生存质量HR-QOL的评价方法中涉及的偏好研究，也是学者近年来研究较多的问题，包括健康效用测量量表的选择、测量工具（量表）的使用方法，以及各个量表中偏好计算方法的研究等。

对成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）方法进行介绍并对相关问题进行分析，以及对阈值的设定，患者偏好的影响等问题进行研究。使用CEA时，一些研究会联合净效益分析等方法，探讨研究设计完善评价分析过程。

成本效益（Cost-Benefit Analysis）测量方法上，研究重点主要是意愿支付调查法(willingness-to-pay)中涉及的问题。而单独使用最小成本分析方法的文献很少，只是使用其他分析方法的实证研究中偶尔提到最小成本分析。

探讨评价的不确定性来源，是文献中不可缺少的一部分。例如探讨样本数据，研究设计，临床试验设计，模型分析，研究方法等方面存在的不确定性因素来提高评价结果的信度和效度。临床证据缺乏或改变的情况处理，引入模拟方案比较方法[the simulated treatment comparison (STC) approach]，对其合理性和可操作性进行探讨[8]。利用 ROC曲线建立compliance 和outcome的联系；模型法研究设计可处理缺少临床试验数据、研究时间长或预算受限等情况。目前评价中常用决策树模型（Decision Tree Model）、马尔可夫模型（Markov Model）、离散事件仿真模型（Discrete Events Simulation Model），研究时主要探讨模型的适用范围和发展方向。

2.4 PE具体评价的研究情况这类研究中，学者对具体药物或治疗方案进行评价，既有单纯的成本或疗效评价，也有不同药物或治疗方案对照比较、方案之间的经济性评价等。经归类和统计（见表1、图2所示），近5年的研究情况，涉及的疾病类别十分广泛，在文献数量上，癌症和肿瘤治疗的评价比较多，如肺癌、子宫颈癌、前列腺癌、皮肤癌、淋巴瘤、细胞癌等。

表1 评价研究涉及的疾病类别和药物

图2 部分类别疾病研究的文献数量

2.4.1评价对象对方案评价时，既有单个治疗方案或辅助治疗方案成本产出的分析：如“利妥昔维护治疗”方案在治疗滤泡性淋巴瘤疾病中的长期成本效益评价；也有同一方案在不同的场合使用的经济性评价；还有研究对比两个或以上方案[9]。在药物的评价中除了评价治疗性药物，如 Erlotinib（厄洛替尼）在晚期非小细胞肺癌中的应用，或者对治疗同种疾病的不同药物之间进行比较的研究[10]，还对预防性药品的评价，例如戒烟药以及疫苗。从杂志收录的情况来看，2008年后开始对疫苗进行药物经济学研究：如脑膜炎双球菌疫苗、带状疱疹疫苗的成本效果评价；同时，也开始使用CEA分析方法评价疫苗接种计划，或者是考虑地理差异的因素，对疫苗功效进行研究。

2.4.2评价方法文献中包括成本研究、产出研究（如对治疗后的生活质量研究、生理心理健康状况的评价）以及CEA、CUA或综合方法的评价手段。一些学者研究治疗方案的成本，探讨成本节约的问题[11]；对治疗或预防疾病方案的价值、效用的研究，即结果产出的研究[12]。其中，大约50%文献的评价使用的是CEA的分析研究。不少研究采用模型法研究设计处理不能获得大量临床试验数据、研究时间长或预算受限等情况，如图3所示，研究中构建的模型主要是马尔可夫模型、决策树模型，而其他类中如离散事件仿真模型（DES）应用较少。决策树模型简单好用，但不能很好的模拟病程长、健康状态可能出现往复的慢性病的治疗，而马尔可夫模型在慢性病的模拟中更为适用[13]。离散事件仿真模拟虽可以模拟慢性疾病的发生过程，但是使用时需要录入个体水平的数据，而现实中疾病发生发展的数据累积有限，在操作上有一定的困难。

图3 模型研究情况

2.5其他类别研究这类研究包含药政管理、卫生管理方面的文献，也包括卫生经济学研究的一些领域，这也将 PE研究上升到宏观层面，研究国家卫生政策如药品价格管理、鼓励机制和 PE的关系，探讨如何将 PE研究在药品政策制定中运用。具体有：社区的卫生经济；药品价格政策与药品研发领域、仿制药市场价格竞争、全球药品价格；卫生监督管理和药政管理类：如企业“超标签”产品生产的问题研究[14]。

3 结语

通过对《药物经济学》2006～2010年间发表文献的查阅和调研，可以看出 PE研究的范围很广，研究领域也不断扩展。其重点在于，PE研究方法学的探讨以及实际运用，可以说，理论、方法研究趋于成熟而应用日益广泛。在疾病和药物研究上，PE越来越关注人们的生存质量问题，不仅仅探讨临床疾病，疾病综合症带来的治疗成本问题或者局限于具体的疾病治疗药物对治疗效果的评价，而是关注病症给患者带来的身体状况和工作能力等的影响。除了治疗型药品为主要评价外，还对预防性药品，如戒烟药、疫苗进行了评价和研究，同时也拓展到医疗器械的经济型评估[15]。

PE评价方法上存在争议，而且不确定性因素也影响着评价质量。目前，学者从各个角度研究处理不确定性的方法：包括利用ROC曲线在compliance和outcome之间建立关系；采用模型法研究设计处理不能获得大量临床试验数据、研究时间长或预算受限等情况。

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1 陈永法，男，博士，副教授，研究方向：国内外药事法规，药物经济学。中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198

2 沈仕洁，女，在读硕士，研究方向：药物经济学。中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198