参麦注射液治疗扩张型心肌病疗效与安全性的系统评价

2012-09-06刘军刚

中成药 2012年8期

刘军刚

(甘肃省中医院药学部，甘肃兰州730050)

扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy，DCM)以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提高患者生存率和生存质量。目前治疗药物包括治疗心衰的药物β受体阻滞剂 (β-Bloker)、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、利尿药、正性肌力药物，有栓塞风险者使用抗栓药，改善心肌代谢和心肌保护治疗的药物辅酶Q10、维生素C、曲美他嗪等和中医药治疗［1］。

参麦注射液组方源于《千金要方》之生脉散，是生脉散衍变方，主要成分为红参、麦冬，有益气固脱、养阴生津、生脉功效。临床广泛用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症等;也用于治疗脑梗死、不稳定型心绞痛、2型糖尿病、难治性心力衰竭等心脑血管疾病［2］。在西药常规治疗的基础上，参麦注射液现常用于扩张型心肌病的治疗，但临床效果尚缺乏系统性评价研究。本研究全面收集参麦注射液治疗扩张型心肌病的临床研究并进行系统分析，评价参麦注射液在治疗扩张型心肌病的有效性和安全性［3］。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准全面检索公开发表的参麦注射液随机对照临床研究 (RCTs)，研究对象符合1995年世界卫生组织及国际心脏病学会工作组(WHO/ISFC)关于 (扩心病)心脏病的定义 (对于左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损为特征的病人可以诊断为扩张型心肌病)，并且NYHA心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级的临床病例;干预措施为常规西医治疗 (包括控制诱因、休息、限盐、强心、利尿、β-Bloker、ACEI或ARB、抗心律失常等治疗)基础上加用参麦注射液与单纯西医治疗比较，疗程14～15 d。

1.1.2 排除标准以非心肌病原因 (如甲亢、贫血、慢性左心衰等)引起的NYHA心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级的临床病例为主要对象的临床研究文献，个案报道，动物实验和机制研究，综述等文献。

1.1.3 结局指标采用下列一项或多项疗效判定指标的研究均被纳入:(1)临床综合疗效 (标准:显效:心功能改善Ⅱ级，主要症状和体征明显好转;有效:心功能改善Ⅰ级，其主要症状和体征有所好转;无效:心功能无改善、加重或死亡);(2)血流动力学改变;(3)心脏彩色多普勒超声心动图检查;(4)心电图变化;(5)血压、心率变化;(6)不良反应等。

1.2 文献检索和资料提取及评价计算机检索Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库 (1994—2011年)、中国生物医学文献光盘数据库 (1978—2009年)、万方电子期刊数据库 (1982—2011年)、中文科技期刊全文数据库 (1989—2011年)文献数据库，并辅以手工检索。中文以“参麦注射液”与“扩张型心肌病”，英文以“shenmai injection”and“dilated cardiomyopathy”为主题词、关键词或摘要进行检索。

由评价员独立检索文献，并对题目及摘要符合纳入/排除标准的文献进行全文检索及评价，不能确定时通过请教专家决定。制定“文献信息提取表”，由作者提取并录入有关资料，然后核对。资料提取内容包括文献信息、研究类型、患者情况、治疗措施、监测指标和结果等。根据 Cochrane Reviewer’s Handbook5.0.2 和吴泰相等［4］描述的RCT质量评估标准和方法，分别按分配序列的产生、隐蔽分组、盲法、失访和意向性分析的情况评估每个RCT的质量，将每项分为充分 (A)、不能确定(B)、不充分 (C)3个等级。

1.3 数据分析采用RevMan 4.2.2软件进行数据分析，计数资料用相对危险度 (RR)，计量资料采用标准均数差 (SMD)，两者均以95%CI表示。采用χ2检验分析统计学异质性，显著性水平设定为α=0.05。无临床异质性测量结果采用固定效应模型 (P＞0.1或I2＜50%);若异质性明显，查找原因，去除对研究影响较大的研究后进行比较;若不能找出原因，则采用随机效应模型或描述性分析，检验结果在森林图中列出。发表偏倚用倒漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索结果按检索策略共检出相关文献125篇，均为中文文献。阅读文题及摘要后排除重复文献及符合排除标准文献86篇;进一步阅读剩余37篇文献全文，排除自身前后对比文献1篇、个案报道文献1篇、动物实验和机制研究文献2篇、综述1篇、题目与文章不符文献6篇，用药不符合纳入标准文献17篇，共排除28篇，最终纳入符合标准的文献9篇［5-13］。

2.2 纳入研究的一般情况

2.2.1 患者情况 9篇文献的研究中共纳入688例患者，其中男性占62.06%(427/688)，女性占37.94%(261/688);年龄19～78岁，其中1篇文献［8］未提及;病程3个月～16年，其中5篇文献［5-6，9-10，12］未提及;纳入患者 NYHA 心功能分级均为Ⅱ～Ⅳ级，其中NYHA心功能Ⅱ级18例(2.62%)，Ⅲ级 92例 (13.37%)，Ⅳ级 56例(8.14%)，2 篇文献［5，11］未提及 NYHA 分级基线水平，4 篇文献提及但未详细说明［6，8-9，12］(见表 1)。

表1 纳入各研究的患者基本情况［5-13］Tab.1 Cases fundamental situation of included studies［5-13］

2.2.2 干预措施 9篇文献的治疗组均在各自对照组基础上加用参麦注射液作为中医药干预手段，采用华西医科大学制药厂生产的产品有1篇［5］，采用正大青春宝药业有限公司生产的产品有1篇［7］，其余7篇［6，8-13］未提及生产厂家。用法用量多为30～60 mL，静脉滴注，每日1次;疗程为14～15 d，1篇文献［10］未提及疗程 (见表2)。

表2 纳入各研究的干预措施及监测指标［5-13］Tab.2 Intervention measures and monitoring indexes of included studies［5-13］

续表2

2.2.3 结局指标 9篇文献均采用了临床综合疗效为指标，心功能改善情况的指标多数采用每搏输出量 (SV)、每分钟心排血量 (CO)、心脏排血指数(CI)、左室射血分数 (LVEF)等，考虑到各指标的临床意义不同，本系统评价选择LVEF评价文献6篇［6-11］(见表2)，其他指标将采用描述性分析。

2.3 文献质量评价纳入各研究的质量均为C级，8篇文献均提及使用随机方法，但未描述具体随机方法，1篇未提及随机方法;9篇文献均未提及分配隐藏、盲法、失访与意向治疗分析;8篇描述研究人群的基线水平相似，其中1篇未提及。(见表3)。

表3 纳入各研究的质量评价［5-13］Tab.3 Quality evaluation of included studies［5-13］

2.4 疗效评价

2.4.1 临床综合疗效所纳入的9篇文献研究均对临床综合疗效进行了评价，各研究间无统计学异质性 (P=0.58，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。分析显示，参麦组治疗扩张型心肌病的临床总有效率 (有效数+显效数/总人数)高于对照组。结果具有统计学意义［RR=1.23，95%CI(1.13，1.33)，P＜0.000 01］(见图1)。提示参麦注射液可改善扩张型心肌病患者的临床症状，提高临床综合疗效。该评价指标倒漏斗图形(见图2)显示左右不对称，提示可能存在发表性偏倚，这可能与阴性结果的文章不宜发表、纳入的文献研究方法质量低下有关。

2.4.2 LVEF值改善状况有6篇文献研究对LVEF指标进行了评价，各研究间有统计学异质性 (P＜0.000 01，I2=83.8%)，去除对研究影响较大的文献后不能消除异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析;考虑操作者测量LVEF时采用目测估量，估量差异较大，故采用SMD衡量LVEF。分析显示，参麦组在改善扩张型心肌病患者LVEF方面明显优于对照组，两组差异有统计学意义［SMD=1.37，95%CI(0.77，1.98)，P＜0.000 01］(见图3)。提示参麦注射液可增加心脏的射血功能。

2.4.3 对心电图的影响有1篇文献研究［5］评价了参麦注射液对24 h动态心电图心律失常 (室性早搏)改善的疗效，结果显示参麦组对改善心律失常的疗效优于对照组 (P＜0.05)。另一篇文献［12］研究了心电图胸导ST下移之和 (ΣST)，结果显示参麦组ΣST为 (0.45±0.13)mV;对照组为 (0.56±0.18)mV。两组经统计学处理有显著性差异 (P＜0.05)。

图1 参麦注射液治疗扩张型心肌病的临床综合疗效评价Fig.1 Meta-analysis of Shenmai Injection on general clinical curative effect of DCM

图2 临床综合疗效指标的9个研究倒漏斗Fig.2 Funnel plot of general clinical curative effect in the 9 studies

2.4.4 对SV、CO、CL的影响有3篇文献研究［8，10-11］分别研究了参麦注射液对扩张型心肌病患者心脏SV、CO的影响，其中1篇文献研究［8］还评价了对CL的影响。结果显示参麦组与对照组比较，SV、CO、CL明显增加 (P＜0.01、P＜0.05)。

2.4.5 不良反应 9篇被纳入的文献中，仅有3篇文献［7-9］提及不良反应，并且参麦组均未发生明显的不良反应和毒副作用。其余6篇文献［5-6，10-13］未提及安全性和不良反应。

图3 参麦注射液对扩张型心肌病患者LVEF的改善情况评价Fig.3 Meta-analysis of Shenmai Injection on ameliorating LVEF of DCM patients

3 讨论

大和LVEF明显降低、顽固性心力衰竭合并心律失常等。传统医学认为扩张型心肌病属中医心悸、怔仲、喘证、浮肿范畴，辨证分型多属心阳不振或阳虚水泛。

参麦注射液由红参和麦冬通过一定比例配伍提取的有效部位，其中红参药性甘、微苦，温。具有大补元气，复脉固脱，益气摄血之功效;麦冬药性甘、微苦、微寒，具有养阴生津、润肺清心之功效［14］。据报道［15］，麦冬还有利水消肿之功效。现代临床与药理研究表明:红参有增强心肌收缩力、降低周围血管阻力及心肌耗氧量的作用，而且有清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应而保护心肌的作用，并且在改善心功能方面与地高辛有协同作用［16］;红参中的有效成分人参皂苷Rg1共同作用于T细胞和腹腔巨噬细胞 (Mφ)而产生免疫调节作用［17］。麦冬有保护内皮细胞的作用，并同时抑制平滑肌细胞的增殖、抗心律失常;免疫调节、抗衰老、抗血栓及血液流变学改变等方面的作用［18］。参麦注射液能明显降低扩张型心肌病患者血清细胞间黏附分子1(slCAM-1)，具有抗黏附作用，能够抑制血管壁炎症、保护血管内皮细胞［19］;还能明显升高红细胞C3b受体花环率 (RBC-C3bRR)、T细胞亚群 (CD4、CD8及CD3)细胞阳性率，显著降低免疫复合物花环率 (RBC-ICR)及CD4/CD8比值［20］。

因而参麦注射液可保护心肌细胞，增强心肌收缩力，调节机体免疫功能，减轻水肿症状，改善血液流变学特性，预防血栓形成，抑制炎症进展等，与西药联用治疗扩张型心肌病，可产生协同作用，增强西药的疗效，减少西药的不良反应，值得临床应用推广;在安全性评价方面，由于纳入本系统评价的9篇文献研究均未详述两组患者发生不良反应情况，考虑到纳入研究的文献质量较低，且存在发表性偏倚，因此，本系统评价对参麦注射液的安全性结果暂不予定论。为进一步证实参麦注射液在治疗扩张型心肌病上的临床疗效和安全性，尚需进行严格的、多中心随机双盲对照研究加以证实。

［1］王吉耀，廖二元，黄从新，等.内科学［M］.2版，北京:人民卫生出版社，2010:347-350.

［2］徐成恒.参麦注射液的临床应用进展［J］.安徽医学，2011，32(6):839-840.

［3］侯雅竹，毛静远，王贤良，等.参麦注射液治疗心力衰竭疗效与安全性的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2010，10(8):939-945.

［4］吴泰相，刘关键.隐蔽分组(分配隐藏)和盲法的概念、实施与报告［J］.中国循证医学杂志，2007，7(3):222-225.

［5］汪玲，戴小华，顾健霞.参麦注射液对扩张型心肌病心力衰竭的影响［J］.安徽中医临床杂志，2002，14(4):151-152.

［6］王宁馨，高雪.参麦注射液在治疗扩张型心肌病心力衰竭中疗效观察［J］.实用医技杂志，2006，13(8):1293.

［7］李世光，张启高.参麦注射液治疗扩张型心肌病合并左心功能不全临床观察［J］.安徽医药，2002，6(2):27.

［8］方利华.参麦注射液治疗扩张型心肌病心力衰竭疗效观察［J］.内蒙古中医药，2009，12:14.

［9］李兴国.参麦注射液治疗扩张性心肌病17例临床分析［J］.中国医药指南，2008，6(18):77-79.

［10］林瑞芳，胡凤.参麦注射液联合美托洛尔治疗扩张型心肌病［J］.中国实用医刊，2008，35(10):31-32.

［11］胡凤梅，卜法芹.参麦注射液与卡维地洛联用对扩张型心肌病的疗效［J］.医药论坛杂志，2010，31(17):79-83.

［12］曹艳，高志有.参麦注射液治疗扩张型心肌病111疗效观察［J］.陕西医学杂志，2011，40(1):119.