胎盘早剥45例临床分析

刘丽，毛圆圆，黎渊明

（昆山第一人民医院妇产科，江苏昆山215006）

胎盘早剥45例临床分析

刘丽，毛圆圆*，黎渊明

（昆山第一人民医院妇产科，江苏昆山215006）

目的比较两种胎盘早剥（轻型和重型）的母儿结局。方法回顾性分析2009年1月至2010年12月期间胎盘早剥患者的孕期、产时、产后的临床资料。结果同期分娩总数为9 397例次，期间胎盘早剥45例，其发生率为0.48%，轻型胎盘早剥为53.33%（24例），部分性胎盘早剥为46.67%（21例）。两种胎盘早剥患者的年龄、孕次和产次、发病诱因、产妇并发症发病率、早产儿发生率、围产儿死亡率之间差异无统计学意义（P＞0.05）。其临床表现、正常新生儿出生率之间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论及早发现对轻型和重型胎盘早剥，重视两者尤其是后者的处理，可望改善母儿结局。

胎盘早剥；妊娠结局

胎盘早剥是产科急症，胎盘早剥的发病率为0.46%～2.1%，危害性极大。据统计其产后出血率高达41.00%，大部分产妇因子宫胎盘卒中严重危及产妇生命，对婴儿危害更大，因此采取积极有效措施防治本病，早期诊断和处理对改善围产儿预后意义重大。早在2003年，国外已经有学者关注胎盘早剥临床处理速度与新生儿预后的相关性[1]。国内研究结果也显示，从临床发病到临床处理时限是影响胎盘早剥临床结局的重要因素[2]。本文收集昆山第一人民医院产科2009年1月至2010年12月期间收治的45例胎盘早剥产妇进行临床分析，旨在通过分析胎盘早剥临床结局的相关因素及临床防范措施，提高对胎盘早剥发病的防范意识和警觉性，从而降低疾病危害程度，改善母婴预后，现将材料归纳如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组资料根据笔者所在医院2009年1月至2010年12月分娩总数为9 397例次，期间收治的45例胎盘早剥产妇，其发生率为0.48%，与国内报道基本相符[3]。所有产妇均经产后常规检查胎盘明确诊断，分为轻型和重型胎盘早剥，符合《妇产科学》中诊断标准[3]。其中轻型胎盘早剥24例(53.33%)，重型胎盘早剥21例(46.67%)。

1.2 方法采用回顾性资料分析方法，研究资料采集自产前检查病历及住院病历。根据胎盘早剥的轻重程度评估：产妇年龄、孕产次、入院时临床表现及B超检查情况、孕期胎盘早剥发病诱因、妊娠时限及分娩方式、出生时围产儿的情况、孕妇并发症差异之间有无统计学意义。

1.3 统计学方法数据由SAS软件包进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

轻度胎盘早剥和重度胎盘早剥的发病年龄、孕次、产次及发病诱因之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院时临床表现比较差异有统计学意义（P＜0.05），早产发生率之间差异无统计学意义（P＞0.05）；产后并发症之间差异无统计学意义（P＞0.05），正常新生儿之间差异无统计学意义（P＜0.05），围产儿死亡率之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 45例胎盘早剥患者妊娠、分娩情况及母婴结局（，例）

表1 45例胎盘早剥患者妊娠、分娩情况及母婴结局（，例）

组别年龄（岁）孕次（次）产次（次）剖宫产早产并发症诱因妊娠期高血压腹部外伤手术史B超诊断围产儿死亡轻度胎盘早剥(n=24)重度胎盘早剥(n=21) P 28.0±6.54 28.8±4.27＞0.05 2.63±1.47 2.62±1.12＞0.05 0.75±1.22 0.24±0.44＞0.05 2 3 2 1 2 6＞0.05＞0.05 1 0 -入院诊断临床表现11 17＜0.05 0 3 -17 21 -11 12＞0.05 19 20＞0.05正常新生儿17 8＜0.05＞0.05

3 讨论

3.1 病因妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要高危因素[4]，并且我们认为，胎盘早剥是子宫胎盘慢性血管病变的最终结局。胎盘功能不良和受累的情况说明胎盘早剥的发病与胎盘功能不良的密切关系。临床上凡可能影响子宫胎盘血流灌注的疾病，都应警惕胎盘早剥。本组中有5例妊高征患者（轻型胎盘早剥2例/重型胎盘早剥3例），但是两组之间差异无统计学意义。有资料表明高血压疾病的存在仅对胎盘早剥的发生起到预测作用[5]，因此胎盘早剥还存在其他复杂因素。机械性因素尤其是腹部直接受到撞击或挤压，脐带绝对性或相对性过短，造成胎儿下降时的牵拉而导致胎盘早剥，本组中轻型胎盘早剥中有1例阴道分娩发现脐带绕颈两周，产后胎盘可见血块压迹；1例车祸腹部撞击，怀疑胎盘早剥，立即行剖宫产后发现；另1例产前同房后下腹阵痛，早产阴道分娩发现胎盘血块压迹。重型中1例外伤胎动减少，B超胎盘增厚立即行剖宫产终止妊娠，死胎。国内学者在临床观察中甚至发现，缩宫素的不当使用造成宫缩过强过频，甚至既往子宫手术史也是目前不容忽视的胎盘早剥诱因。本组中持续腹痛拒按有6例（轻型0例/重型6例），手术史（1人/0人）。近年还发现一些高危因素，如吸烟、滥用可卡因等引起的血管痉挛，都与胎盘早剥发生有关。胎盘早剥除与上述因素相关外，还与非头先露及高龄产妇相关，但本组中未有发现。

3.2 临床表现及辅助检查轻型以外出血为主，体征不明显，主要症状为较多的阴道流血，色暗红，无腹痛或轻微腹痛，子宫软，无压痛或胎盘剥离处轻压痛，胎心正常。重型无内出血或混合性出血，伴有较大的胎盘后血肿，主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，子宫硬如板状，压痛明显，如果胎盘剥离面积大，有胎心消失，胎儿死亡，产妇可很快出现严重的休克、肾功能异常及凝血功能障碍。根据临床症状和体征对重型胎盘早剥即可作出诊断。对于症状轻、不典型、经临床检查不能确诊的病例应结合B超检查，可提高胎盘早剥的确诊率[6]。超声图像可有下列表现：a.胎盘后血肿；b.胎盘比一般增厚；c.绒毛膜板下血肿；e.羊水内异常回声。“显性”胎盘早剥时，血液沿宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无上述超声图像。且当胎盘附着于后壁时，宫内胎儿回升可挡住胎盘及超声衰减大，图像显示不清，容易漏诊[7]，故超声诊断有一定的局限性，应结合临床资料做出判断。本组轻型胎盘早剥无1例产前B超诊断，重型胎盘早剥有3例产前诊断，均为产后发现胎盘后血肿明确诊断。查血常规了解贫血程度，做凝血功能检查，行肾功能检查，了解肾脏损害及损害程度。本组中轻型胎盘早剥有16例发生贫血，重型14例；轻型19例发生凝血功能异常，重型20例。本组所有患者均未出现肾功能异常，可能与患者处理及时有关。

3.3 处理及母婴结局根据产妇的病史、临床表现及辅助检查、胎心监护，一旦确诊应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。分娩方式可根据产妇病情轻重、胎儿宫内状态、产程进展、胎产式等情况决定。本例轻型胎盘早剥有7例阴道分娩，余皆剖宫产终止妊娠。阴道分娩的7例中6例羊水清，产后检查胎盘发现胎盘压迹，1例经产妇产宫口开3 cm，入院后2 h余分娩，后羊水血性。39例存在并发症（轻型19例/重型20例），但是所有入组产妇无1例死亡；8例围产儿死亡（轻型2例/重型6例），两者差异无统计学意义；但是两者之间的正常新生儿(轻型17例/重型8例)差异有统计学意义。这些与入院时处理积极及时相关。所有发生凝血功能异常的产妇均输新鲜冰冻血浆，必要时输凝血酶原及冷沉淀，补充凝血因子Ⅷ、血友病因子(vWF)、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等，防止弥散性血管内凝血(DIC)的发生。7例重型胎盘早剥术后输血及血浆治疗，均未发生产后出血及肾功能衰竭。

重型胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，但应判断其严重程度，警惕DIC的发生。轻型胎盘早剥临床上可因诱因不明确，胎盘附着于子宫后壁，症状体征不明显，宫缩过强过频掩盖腹痛等导致漏诊。故当出现以下情况：无原因的胎心变化，同时伴临产先兆；子宫张力高；阴道持续少量流血；B超检查发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液性暗区表现，应高度怀疑胎盘早剥。

总之，胎盘早剥对母儿危害性极大，故对胎盘早剥尤其轻型不典型者，要注意早期识别，需与早产、单纯性的宫缩增强等鉴别。结合病史，动态观察、反复检查，重视产妇的主诉，加强胎儿监测，以早期防范胎盘早剥的发生和降低产妇围生儿死亡率。

[1]Kayani SI,Walkinshaw SA,Preston C.Pregnancy outcome in severe placental abruption[J].BJOG,2003,110:679-683．

[2]王雅楠,杨孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):114-118.

[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:88.

[4]Misra DP,Ananth CV.Risk factor profiles of placental abruption in first and second pregnancies:heterogeneous etiologies[J].J Clin Epidemiol,1999,52:453-461.

[5]Witlin AG,Saade GR,Mattar F,et al.Risk factors for abruption placentae and eclampisia:analysis of 445 consecutively managed women with severe preeclampsia and eclampsia[J].AM J Obstet Gynecol,1999,180:1322-1329.

[6]Bartha JL,Comino Delgado R,Arce F.Maternal serum alphafetoprotein placental abraptio associated with preterm labor[J].Int J Gynaecol Obstet,1997,56:231-236.

[7]范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析[J].中华围产医学杂志, 1999,2（2）:86-88.

Clinical analysis on 45 cases of placental abruption.

LIU Li,MAO Yuan-yuan,LI Yuan-ming.Department of Obstetrics&Gynaecology,the First People’s Hospital of Kunshan City,Kunshan 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the outcome of women and fetus with placental abruption between the mild type and the gravis type.MethodsThe clinical data of women with placental abruption in the past two year were analyzed retrospectively.ResultsThe incidence of placental abruption was 0.48%.The percentages of the mild type and the gravis type placental abruption were 53.33%and 46.67%,respectively.There was no statistically significant difference between the two groups in ages,gravidities,parities,inducement,incidence of complications of the puerperal,premature,and mortality of the fetus(P＞0.05).But statistically significant difference was found in clinical manifestation and natality of normal newborn(P＜0.05).ConclusionRecognizing the disease as soon as possible and managing rapidly,especially for the gravis type,the prognosis of the mother and fetus can be improved.

Placental abruption;Pregnancy outcome

R714.46

A

1003—6350（2012）07—052—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.024

2011-10-25）

刘丽（1966—），女，黑龙江籍，副主任医师，学士。

*通讯作者：毛圆圆。E-mail：myuan123456@163.com