双重建钢板治疗肱骨远段骨折29例疗效观察

徐兵，虎琼华，陶崎峰，李林涛，童伟，陈伟

(攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花617067)

双重建钢板治疗肱骨远段骨折29例疗效观察

徐兵，虎琼华，陶崎峰，李林涛，童伟，陈伟

(攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花617067)

目的探讨重建钢板治疗肱骨远段骨折的临床疗效。方法29例肱骨远段骨折，骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例，其中骨不愈合2例，伴桡神经损伤3例。采取劈开肱三头肌的入路，有桡神经损伤的同时探查桡神经，直视下复位骨折。安放塑形好的两块重建钢板：内侧重建钢板正好贴于肱骨内侧嵴上，外侧重建钢板安放于肱骨后外侧，骨折不愈合病例、桡神经探查病例、C1型病例取自体髂骨植骨，术后逐渐开始功能锻炼。结果27例病例得到随访，随访时间15～46个月，平均27.1个月。肘关节功能恢复按美国特种外科医院(HSS)肘关节评分表：优21例，良4例，一般2例，3例桡神经损伤恢复。结论双重建钢板治疗肱骨远段骨折是一种安全有效的方法。

肱骨骨折；内固定；重建钢板

肱骨髓内钉和普通钢板对于治疗肱骨远段骨折有一定的局限性[1]。我院自2006年6月至2009年5月以来用3 mm的双重建钢板治疗肱骨远段骨折29例，取得良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共29例，男性22例，女性7例，年龄17～54岁，平均33岁。骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例。其中骨折不愈合2例，3例伴伸腕伸指障碍，虎口区麻木，肌电图提示桡神经损伤。

1.2 手术方法手术采用全麻(需要植骨患者)或臂丛麻醉，根据病人情况采用俯卧位或侧卧。手术入路：上臂后侧纵行切口，露肱三头肌后，先劈开肱三头肌肌腱，显露肱骨远端骨面，远端到达肱骨内髁内侧和外髁后方，然后顺骨面向近端钝性分离肱三头肌，将肱三头肌外侧头向外侧牵开，肱三头肌长头及内侧头向内侧牵开，显露桡神经并保护，有桡神经损伤的病例需同时探查桡神经并松解。复位及固定：骨折不愈合病例取出原内固定并打通髓腔，清理骨折端，直视下复位骨折，将粉碎的骨折块复位后用螺钉与近端或远端固定，使复杂骨折成为简单骨折，再行复位后克氏针临时固定。用两块重建钢板塑形：内侧重建钢板贴于肱骨内侧嵴上，外侧重建钢板安放于肱骨后外侧。保持两钢板约呈90°，螺丝钉固定。固定牢固后，活动肘关节明确固定牢固并没有阻挡，透视明确复位及固定效果。骨折不愈合病例、桡神经探查病例、C1型病例取自体髂骨植骨。修复肱三头肌，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术前0.5 h及术后3～5 d常规头孢类抗生素预防感染。术后次日即开始被动功能锻炼：卧位上臂前举利用前臂的重力练习被动屈曲关节，站立位利用前臂的重力练习伸关节，X片随访骨折愈合后开始肘关节周围肌肉的力量练习，术后以及第1、第3、第6、第12、第24个月复查X片并行功能评分，功能得分无明显进展后取最后一次评分作为最后功能得分。

2 结果

手术时间为70～130 min，平均98 min，术中均未输血，术后也未放置引流。27例病例得到随访，随访时间15～46个月，平均27.1个月。随访病例骨折均骨性愈合，无一例出现医源性神经损伤和感染。肘关节功能恢复按美国特种外科医院(HSS)肘关节评分表：优21例，良4例，可2例，3例桡神经损伤病例6个月后肌电图提示神经功能恢复。图1为一名男性患者骨折不愈合钢板断裂的术前和术后X线片。

图1 36岁男性患者X线片

3 讨论

3.1 内固定选择肱骨骨折内固定可选择髓内钉、普通肱骨钢板或锁定钢板。肱骨髓内钉适用于肱骨大结节以远5 cm到鹰嘴窝近端6 cm之间的骨折[1]。选择普通钢板固定，钢板置于肱骨外侧，为达到固定的稳定性，必须保证骨折远端有至少3枚螺钉(6层皮质)，而普通肱骨钢板孔距为1.6 cm，由于鹰嘴窝的原因，肱骨钢板固定时，骨折线与鹰嘴窝的距离需要大于6 cm，并且肱骨钢板塑性较难，有桡神经损伤的危险[2]。锁定钢板价格相对较高。因此肱骨远段骨折，特别是肱骨鹰嘴窝以近6 cm内的骨折，内固定选择上有一定的困惑。借鉴肱骨髁间骨折的治疗方法，笔者选用两块厚度为3 mm，孔距为1.2 cm的重建钢板治疗肱骨远段骨折。重建钢板比普通钢板窄，能将固定向肱骨远端的内外侧柱延伸，符合股骨远端的生物力学[3]；重建钢板易塑形，能与肱骨远端很好的贴附；重建钢板使用的3.5 mm的螺钉，能增加固定的骨皮质数量，并较普通肱骨钢板4.5 mm的螺钉更易调整方向，不易进入鹰嘴窝及肘关节，实际使用时可操作性强。固定的钢板相互垂直，增加了固定的稳定性，能提供良好的术后即刻稳定，为骨折愈合及术后早期功能锻炼提供有利条件。

3.2 手术入路选择手术采用肱骨后方入路，选择纵形劈肱三头肌的入路。该入路的优点有：(1)易于复位和放置钢板：劈开肱三头肌，易显露肱骨后方的骨面，肱骨后方骨面平坦，有清晰的复位标志判断复位的结果，在不移动桡神经的情况下能在肱骨后方获得平均15.6 cm的骨面[4]，足够的放置一个13孔的孔距为1.2 cm的重建钢板。(2)减少神经损伤风险：劈开的肱三头肌受桡神经、尺神经支配，纵向分离该肌不会引起肌肉失神经支配。先显露肱三头肌肌腱深面肱骨远端的骨面，再沿肌纤维向近端钝性分离肱三头肌，很容易显露桡神经。而尺神经仅在尺神经沟内贴骨走行，显露内侧骨面时不需要显露到尺神经沟就已经能提供放置内侧钢板的位置。(3)保护骨折血供：肱骨的滋养血管主要来中段前内侧面[5]，术中剥离只限于肱骨后方和内侧柱骨面，保护了骨折的血供，利于骨折愈合。本组病例除了骨折部愈合2例和因探查桡神经剥离过多的3例以及C1型2例骨折行自体髂骨植骨外，余未行植骨，骨折均愈合。虽然该入路视觉上创伤较大，但顺肌肉纤维分离，出血并不多，本组病例均未使用止血带，术中未输血，术后创面无明显渗血，没有放置引流，便于术后锻炼，术后随访肘关节功能及伸肘肌力也恢复良好。

3.3 手术注意事项(1)术前应仔细阅片，部分病人肱骨远段较细小，用双重建钢板放置时可能会出现钢板靠太近的情况，可将后外侧钢板尽量向外侧移，使两钢板尽量放置在垂直的两个面上，以增加固定的稳定性。(2)分离肱三头肌肌纤维时沿肌纤维钝性向近端分离，很容易显露桡神经，将桡神经保护后，不用在骨膜下剥离就可以放置钢板，但是要防止神经被钢板压伤。尺神经在上臂无分支，手术时将肱三头肌内侧头向内牵开，能保护位于其筋膜下的尺神经。(3)内侧钢板远端的螺钉容易进入鹰嘴窝，可以适当调整螺钉方向或者选用稍短的螺钉，避免螺钉进入鹰嘴窝，两个钢板的螺钉交错拧入，骨折两端各有至少5枚螺钉固定，以提供牢固固定。固定完毕后，可活动肘关节和透视确定螺钉是否进入鹰嘴窝。

[1]谢肇,吴雪晖,王序全,等.逆行插入交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].重庆医学,2007,36(9):795-796.

[2]Paris H,Tropianop,Clouet Dorval B,et a1.Fractures of the shaft of humerus:systematic plate fixation.Anatomic and functional results in 156 cases and a review of the literature[J].Rev Chir Orthop ReparatriceAppar Mot,2000,86(4):346-359.

[3]SeIf J,Viegas SF,Buford WL Jr,et al.A comparison of double-plat fixation methods for complex distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.

[4]Gerwin M,Hotchkiss RN,Weiland AJ.Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11): 1690-1695.

[5]陈振光,张发惠,刘经南,等.同种异体带血供肱骨移植的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(02):123-124.

Clinical observation on 29 cases of distal humerus fractures treated by dual reconstruction plate.

XU Bing,HU Qiong-hua,TAO Qi-feng,LI Lin-tao,TONG Wei,CHENG Wei.Department of Orthopedics,the Central Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617067,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the effects of dual reconstruction plate in the internal fixation of distal humerus fracture.MethodsFrom June 2006 to May 2009,the clinical data of 29 patients(22 males and 7 females) with humerus fracture were reviewed,including 5 cases of A3,14 cases of B1,8 cases of B2,2 cases of C1.Posteriors operating approach of humerus(transtriceps-inside)were performed.All the patients were internal fixed with dual reconstruction plate.The patients began active training of elbow joint postoperatively.Results27 patients were followed up for 15～46 months(an average of 27.1 months).Bone union was obtained in all the patients.According to the HSS scoring system,the clinical effects were evaluated as excellent in 21 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases. Three cases associated with radial nerve palsies were recovered.ConclusionThe application of dual reconstruction plate was proved to be a good method to treat distal humerus fracture.

Humerus fracture;Internal fixation;Reconstruction plate

R683.41

A

1003—6350（2012）07—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.021

2011-10-29)

徐兵(1977—)，男，四川省眉山市人，主治医师，硕士。