急性重症心肌炎致ST段损伤型抬高伴传导障碍一例

鲁永兰

（安顺市人民医院心电图室，贵州安顺561000）

急性重症心肌炎致ST段损伤型抬高伴传导障碍一例

鲁永兰

（安顺市人民医院心电图室，贵州安顺561000）

急性重症心肌炎；心电图

我院于2012年4月17日收治1例急性重症心肌炎致ST段损伤型抬高伴传导障碍患者，该病例症状在临床上不易诊断，现将其诊治过程及心电图结果报道如下，供同行参考。

1 病例简介

患者，男性，38岁，因”发热3 d“于2012年4月17日上午10：00入住我院内一科。体检：体温（T）38.5℃，脉搏（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，无皮疹；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；余查无特殊。入院诊断：发热原因待查。

2012年4月17日该日上午11：00患者到我科进行心电图检查：（1）窦性心动过速，心率（HR）112次/min；（2）完全性右束支传导阻滞；（3）ST：Ⅰ、AVL、V2～6导联呈弓背型上抬0.2～0.4 mV，T波直立；ST：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联压低0.1～0.3 mV，T波倒置（急性前壁、高侧壁心肌梗死不除外）（见图1）。

图1 患者入院时心电图

追问病史，患者并无胸痛，而有轻度胸闷，急查心肌酶示：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）196 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）470U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)87.1 U/L，肌钙蛋白阳性，肌红蛋白弱阳性，C反应蛋白41.1 mg/L（正常值0～8.2 mg/L）。血常规：白细胞(WBC)11.48×109/L，中性8.4×109/L。结合病史、体征、心电图及各项实验室检查，考虑急性重症心肌炎，转入心内科予抗炎、抗病毒、营养心肌、激素等药物治疗。该日17：00患者病情加重，复查床旁心电图：(1)窦性心律；(2)完全性右束支传导阻滞；(3)Ⅰ°房室传导阻滞；（4）ST：Ⅰ、AVL、V2导联弓背型上抬0.2～0.4 mV，T波直立；ST：Ⅱ、Ⅲ、AVF压低0.3～0.5 mV，T：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～6导联倒置(见图2)。

图2 患者病情加重时复查的心电图

心肌酶进行性升高：AST 732 U/L，LDH 5774 U/L，血清肌酸激酶（CK），1751.8 U/L，CKMB 345.9 U/L，肌钙蛋白、肌红蛋白阳性。血常规WBC 2 5.37×109/L，中性18.87×109/L。19:50时患者突发抽搐、晕厥，神志丧失，BP 70/45 mmHg，心率20次/min，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，考虑阿斯综合征发作并心源性休克，给予胸外按压、心肺复舒及一系列抢救措施后患者神志转清，但病情进展迅速，心肌酶、C反应蛋白、白细胞持续急剧性升高，阿斯综合征仍不断发作，心电图持续出现Ⅲ度房室传导阻滞、室性逸搏心律甚至短暂心室停搏。患者家属要求转入上级医院，予临时起搏器安装后护送转入，但患者病情恶化迅速，经抢救无效死亡。

2 讨论

急性重症病毒性心肌炎又称爆发性心肌炎，来势凶猛，病情发展快，致病病毒多为柯萨奇病毒。出现ST段损伤型抬高时，易误诊为急性心肌梗死。本例患者发病年龄较年轻，有明显的病毒感染史，无冠心病史，虽心肌酶谱均异常升高，但心电图仅有广泛损伤型改变，始终未见动态演变及病理性Q波产生，定位性差。结合病史，支持急性重症病毒性心肌炎的诊断。病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管，致使心肌细胞溶解、坏死，心电图多导联可出现损伤型、缺血型ST-T改变，甚至可出现病理性Q波。实验室检查心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、C反应蛋白可普遍升高。近代研究表明病毒易侵犯心肌外膜及心脏传导系统，心肌坏死损伤、斑痕形成及其他不可逆病变致使心肌除极、复极过程不同步，兴奋紊乱及局限性传导障碍，易造成恶性心律失常及心源性休克、心衰等。本例患者开始出现的完全性右束支阻滞及之后的Ⅰ度至Ⅲ度房室传导阻滞均支持此论证。

通过此病例提醒临床医生提高对急性心肌炎的认识与鉴别，以便及时、准确地进行诊治。对心电图出现ST段损伤型抬高伴传导障碍的此类患者须高度警惕，除了早期针对心肌炎的对症支持治疗外，预防恶性心律失常及心源性休克、防治心衰等尤为重要。

[1]朱平,宋治远,舒茂琴,等.酷似急性心肌梗死的重症心肌炎7例临床分析[J].重庆医学,2012,41(12):1178-1180.

R543.2

D

1003—6350（2012）21—143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.064

2012-05-31)

鲁永兰（1981—），女，贵州省安顺市人，主治医师。