桥本氏病合并甲状腺癌11例诊治分析

徐会俭

(徐州市肿瘤医院普外科，江苏徐州221000)

桥本氏病合并甲状腺癌11例诊治分析

徐会俭

(徐州市肿瘤医院普外科，江苏徐州221000)

目的探讨桥本氏病合并甲状腺癌的临床特点及诊断治疗经验。方法回顾分析本院2005年1月至2010年1月间收治的11例桥本氏病合并甲状腺癌患者的临床资料。11例患者均经手术治疗。＞1 cm的肿瘤行癌侧甲状腺全切除、甲状腺峡部全切、健侧甲状腺次全切除及择区性颈淋巴结清扫术，共9例。＜1 cm肿瘤则仅行癌侧甲状腺次全切除术加Ⅵ区颈淋巴结清扫术，共2例。结果桥本氏病合并甲状腺癌发生率为12.7% (11/86)，其中乳头状癌9例，滤泡状癌2例。随访1～5年无复发。结论桥本氏病合并甲状腺癌发生率高，手术仍是最有效的治疗方法，术前穿刺，术中病理对于诊断和术式选择具有重要意义。

桥本氏病；甲状腺肿瘤；外科治疗

桥本氏病(HD)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以淋巴细胞浸润为主的自身免疫性甲状腺疾病。该病合并甲状腺癌发生率高，临床易误诊和漏诊。我院自2005年1月至2010年1月间共手术治疗桥本氏病患者86例，其中11例合并甲状腺癌，均经病理检查确诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组11例均为女性，年龄30～62岁，平均45.2岁。病程1周至15年不等。全部病例均以颈部增粗、颈部不适，伴甲状腺结节为主诉就诊，患者无发热、无颈部疼痛、无声音嘶哑及呼吸困难，均无突眼。甲状腺肿大Ⅰ°5例，Ⅱ°6例。具体临床资料见表1。由表1可见，触及多发结节8例，单发结节3例。术前查T3、T4降低1例，促甲状腺激素(TSH)升高3例，甲状腺球蛋白抗体(TGA)升高7例，甲状腺微粒体抗体(TMA)升高10例；甲状腺超声均提示甲状腺结节大小0.5～4.5 cm，伴钙化影(细砂粒样钙化)5例；CT检查均提示肿瘤密度不均，边界不规则，细砂粒样钙化5例；ECT检查示冷结节3例。手术前1 d均在超声引导下行细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB)，癌细胞8例，异型细胞3例。

表1 桥本氏病合并甲状腺癌11例临床资料(例)

1.2 方法11例患者均经手术治疗。＞1 cm的肿瘤行癌侧甲状腺全切除、甲状腺峡部全切、健侧甲状腺次全切除及择区性颈淋巴结清扫术，共9例。＜1 cm肿瘤则仅行癌侧甲状腺次全切除术加Ⅵ区颈淋巴结清扫术，共2例。术中均经快速病理切片检查。11例患者术后均进行甲状腺激素替代治疗，1例行131Ⅰ治疗。

2 结果

术后病理示甲状腺乳头状癌9例，滤泡状癌2例。11例患者随访1～5年无一例复发，无死亡。

3 讨论

桥本氏病是由Hashimoto于1912年首先报道并描述的，为一种自身免疫性疾病，组织学上表现为甲状腺组织中大量淋巴细胞浸润，并形成滤泡，是一种较为常见的甲状腺疾病。20世纪50年代Lindsay和Daily等相继提出桥本氏病可并发或演变为甲状腺癌(TC)。黄新余等[1]报道桥本氏病与甲状腺癌并存52例(17.4%)。Intidhar Labidi等[2]报道78例桥本氏病中有12例伴发甲状腺癌。国外桥本氏病并发甲状腺癌(TC)的比率为0.5%～38.0%，国内比率为0.6%～23.8%，本组为12.7%(11/86)。这种差异可能与手术指征、桥本氏病诊断标准、甲状腺癌(TC)检出水平及地区环境有关。

桥本氏病合并甲状腺癌的发病机制仍不清楚，可能与以下因素有关：①桥本氏病导致甲状腺结构破坏，TSH分泌增高刺激甲状腺组织，诱发甲状腺癌发生；②高碘的摄入造成甲状腺组织长期受TSH或抗原刺激，导致甲状腺癌及桥本氏病发生；③桥本氏病病理标本的组织化学可见甲状腺癌的致癌基因Bcl-2的过度表达，生发中心可见P53染色阳性，说明其关系密切；④桥本氏病与甲状腺癌有共同的免疫背景；⑤放射因素可直接造成细胞核畸变，还可以破坏甲状腺上皮细胞，导致TSH升高以及抗甲状腺自身抗体的产生[2]。

术前桥本氏病诊断相对比较容易，主要依据体格检查，甲状腺血液学检查如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体以及过氧化物酶抗体会有不同程度升高。但桥本氏病合并甲状腺癌术前确诊困难，主要依靠术中快速病理检查以及术后常规病理检查确诊。我们认为术前诊断应注意以下几点：①病史和体征：甲状腺弥漫肿大并扪及结节，肿块短期内增大出现声音嘶哑及局部压迫症状；伴有或不伴有颈部淋巴结肿大；②甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺微粒体抗体(TMAb)升高及相关辅助检查有助于诊断桥本氏病；③CT检查若显示肿瘤密度不均、边界不规则或伴颈部淋巴结肿大，高度怀疑癌变；④超声显示甲状腺内结节数量、边界、包膜、血供和是否沙粒样钙化以及颈部淋巴结情况。我科主要根据患者症状、体征和甲状腺血液学检查术前初步诊断桥本氏病，经甲状腺超声、CT提示甲状腺内有单发或多发结节肿块而拟行手术治疗者，均在手术前1 d行超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB)，尤其对伴有钙化影、细砂粒样钙化患者，行超声引导下多点重复穿刺，术前诊断甲状腺癌8例，查见异型细胞高度怀疑恶变3例，提高了术前诊断准确率。有报道术前FNAB诊断准确率可达90%[3]。FNAB均安排在手术前1 d进行，可避免恶性肿瘤患者因穿刺针吸造成的针道转移。但患者最终确诊仍需经术中快速病理以及术后常规病理检查。

桥本氏病原则上以内科治疗为主，合并其他疾病或并发症选择手术治疗，6条桥本氏病手术探查指征：①甲状腺扫描提示“冷结节”；②甲状腺肿大伴疼痛；③颈部淋巴结肿大并粘连；④喉返神经受累致声音嘶哑；⑤内科治疗过程中仍有对称性或不对称性甲状腺增大；⑥甲状腺素治疗后结节不缩小。我们判断桥本氏病患者手术指征：①患者临床症状。甲状腺内单发或多发肿块，短期内增大迅速，伴有或不伴有气管、食管、喉返神经的压迫症状，伴有或不伴有颈部淋巴结肿大；②超声、CT检查示甲状腺内明确肿块，伴有钙化尤其为细砂粒钙化；③ECT检查示冷结节。④经细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB)查见癌细胞或异型细胞。国外学者认为桥本氏病是癌前病变，建议甲状腺全切；我们倾向于癌侧甲状腺全切除，甲状腺峡部切除、健侧甲状腺次全切除及择区性颈淋巴结清扫术，这样可以降低声音嘶哑、低钙抽搐等并发症发生。White等[4]分析认为系统的区域性中央区淋巴结清扫可降低分化型甲状腺癌的复发率，提高患者的无瘤生存率，并且能降低血清甲状腺球蛋白水平，明显改善预后。术后所有患者均口服甲状腺素片治疗，控制TSH。

桥本氏病合并甲状腺癌发生率高，术前行超声引导下多点重复穿刺抽吸细胞学检查可提高术前诊断准确率。桥本氏病合并甲状腺癌比单纯甲状腺癌预后要好，其远处转移较少，生存率高。这与癌旁的甲状腺炎症淋巴细胞浸润以及血浆中淋巴细胞渗出，限制和减少了癌细胞远处转移有关。

[1]黄新余,秦环龙,郑起.桥本病并存甲状腺结节外科治疗的临床分析[J].中华外科杂志,2005,20(12):780-782.

[2]Intidhar Labidi S,Chaabouni AM,Kraiem J,et al.Thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis[J].Ann Otolaryngol Chir Cerricofac, 2006,123(4):175-178.

[3]Singh B,Shaha AR,Trivedi H,et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impact on presentation, management,and outcome[J].Surgery,1999,126(6):1070-1076.

[4]White ML,Gauger PG,Doherty GM.Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J].World J Surg,2007,31(5): 895-904.

Diagnosis and treatment of 11 cases of Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.

XU Hui-jian.Department of General Surgery,Xuzhou Cancer Hospital,Xuzhou 221000,Jiangsu CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.MethodsThe clinical data of 11 cases of Hashimoto's disease with thyroid cancer treated by surgery from Jan.2005 to Jan.2010 were retrospectively analyzed.Nine patients with tumors greater than 1 cm were treated by line side of the thyroid cancer resection,total resection of the thyroidisthmus contralateral subtotalthyroidectomy and selective neck lymph node dissection.The remaining 2 patients with tumors smaller than 1 cm were only treated by line side of the thyroid cancer subtotalthyroidectomy and neck lymph node dissection of region VI.ResultsThe incidences for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer is 12.7%(11/86),including 9 cases of papillary thyroid carcinoma,2 cases of follicular thyroid carcinoma.No evidence of recurrence was found during the follow-up of 1～5 years after surgery.ConclusionOperation remains the most effective treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.Preoperative paracentesis and intraoperative pathology play a significant role in the diagnosis and surgical procedure.

Hashimoto’s disease;Thyroid carcinoma;Surgery treatment

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.019

R581.4

A

1003—6350（2012）11—045—03

2011-11-29)

徐会俭(1972—)，男，江苏省徐州市人，副主任医师，本科。