尺侧小弧形切口治疗腕管综合征临床分析

2012-09-05陆剑锋刘宗宝崔志浩

海南医学 2012年12期

关键词：尺侧腕管弧形

陆剑锋，刘宗宝，崔志浩

(张家港第一人民医院骨科，江苏张家港265600)

尺侧小弧形切口治疗腕管综合征临床分析

陆剑锋，刘宗宝，崔志浩

(张家港第一人民医院骨科，江苏张家港265600)

目的探讨尺侧小弧形切口治疗腕管综合征的疗效及其可行性和安全性。方法经尺侧小弧形切口手术治疗腕管综合征患者21例25腕，采用Carroll手功能评分、神经电生理检测评价手术前后临床疗效。结果Carroll手功能评价、神经电生理检测和术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后康复满意，总有效率为96.00%，无神经损伤及再发病例。结论尺侧小弧形切口在腕管综合征治疗中是一种简单易行、暴露清楚、止血彻底的切口术式，术中细致操作及术后合理功能锻炼可以保证其有效性与安全性。

小弧形切口；腕管综合征；神经电生理检测

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是周围神经卡压中最常见的一种，发病率可达3.5%～11%，以长期使用电脑者及中年女性体力劳动者多见[1]。其临床表现为食、中、环指麻木、疼痛，尤其劳动后和夜间加重，导致睡中痛醒、失眠，甚至，疼痛还可以放射至肘肩部，常引起大鱼际肌萎缩。其发病原因多为腕管内压力增高导致正中神经受压。目前临床多采用腕管切开松解减压术(Open carpal tunnel release，OCTR)，但是传统手术切口创伤较大且遗留较长瘢痕而备受质疑，因此，临床工作者急于寻找一种新的有效手术方法。2007年1月至2010年12月我院开展微创掌部尺侧弧型小切口治疗腕管综合征，取得良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料21例25腕患者均符合腕管综合征诊断标准[2]，术后证实为腕管综合征。男性2例，女性19例；年龄20～70岁，平均49.80岁；左侧8例，右侧9例，双侧4例；病程1～25个月，平均11.20个月；其中20腕诉桡侧3指半麻木，2腕伴腕部疼痛，4腕有夜间疼痛；3腕拇指对掌功能有轻中度受限，大鱼际肌萎缩(++～+++)。

1.2 手术方法臂丛麻醉下，患肢驱血，上臂上止血带，于患侧腕横纹以远约0.5 cm处，沿小鱼际纹桡侧做弧型切口，切口长3.0～4.0 cm。分别切开皮肤，分离皮下脂肪，撑开掌腱膜，将屈指肌腱拉向桡侧。“Z”型切断腕横韧带，探查腕管内是否有其他病变并做相应处理。沿正中神经主干及其返支最好在显微镜下探查松解，严格止血后局部应用醋酸泼尼松龙，交叉缝合“Z”型切断腕横韧带，并用4～0手术线缝合切口，加压包扎。术后石膏托患肢功能位固定3～5 d，早期手指屈伸活动，并逐步加强。12 d左右拆线，加强理疗、按摩，恢复手部的日常活动。

1.3 疗效评定

1.3.1 临床功能评分采用Carroll手功能评分法[3]，又称上肢功能试验(Upper extremities functional，UEFT)，共有33个项目，分为Ⅰ～Ⅶ类。Ⅰ～Ⅳ类主要检查抓握和捏的能力，Ⅴ～Ⅶ类检查动作协调及整个上肢的功能。对项目逐个进行评分，0分：不能完成相关动作，如手不能持物或虽能拿起笔但写不出可以辨认的字；1分：只能完成一部分，能拿起物品但放不到指定的位置，如能拿起罐或杯但不能协调的完成倒水动作；2分：能完成但动作慢或笨拙；3分：能协调正确的完成。故总分为99分(利手)、96分(非利手)。疗效标准采用手功能改善评价疗效，改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%；治愈：改善率=100%；显效：改善率≥60%；有效：改善率＜60%；无效：改善率≤30%。总有效率＝(治愈+显效+有效)/总例数。

1.3.2 CTS电生理学分级术前及术后随访满一年测定CTS电生理学评估。评价标准如下[4]：极严重(EXT)：运动和感觉消失；严重(SEV)：感觉消失，远端运动神经潜伏期异常；中度(MOD)：手指、腕关节感觉神经传导速度和远端运动神经潜伏期异常；轻度(MILD)：手指/腕关节感觉神经传导速度异常，远端运动神经潜伏期正常；轻微(MIN)：仅正中神经感觉传导速度测试异常。

2 结果

25腕手术均获成功，伤口无感染，无正中神经及返支损伤等情况。术后功能恢复良好，随访1～2年，治愈17腕，显效5腕，有效2腕，无效1腕，总有效率为96.00%，治疗前后Carroll评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术前神经电生理检测轻度4腕，中度9腕，严重9腕，极严重3腕；术后神经电生理检测恢复正常17腕，轻微5腕，轻度2腕，严重1腕，较术前明显改善。术后1腕仍然严重，可能与患者就诊时间晚、神经卡压时间长、神经变性等原因有关，见表1和表2。

表1 手术前后患者手功能评定及疗效评价(腕)

表2 手术前后患者电生理效果比较(腕)

3 讨论

腕管松解术(Carpal tunnel release，CTR)是临床上治疗CTS的一种有效方法，保守治疗无效即行手术治疗。相对传统“S”型切口的CTR，近年来发展有多种术式[5]，包括腕管纵型、横型、双小切口切开松解减压术和内镜下腕管松解减压术(Endoscopic carpal tunnel release，ECTR)[6]。小横切口减少了损伤，但是不能沿正中神经主干以及运动支探查，解除压迫松解正中神经，而且对于腕管远端也难处理，且容易损伤正中神经返支，并有可能损伤解剖变异的副运动支[7]。近年来，ECTR在临床上逐步得到应用，虽然其具有术后恢复快、减少瘢痕触痛和支柱疼痛等优点，但是在手术过程中也难出现腕横韧带松解不完全，尺神经受压，造成尺动脉、掌浅弓及第三总神经损伤等[8]。内镜下松解，费用昂贵，复发率较高，据文献报道，内镜下松解需要再次手术病例可高达50%[9]，且内镜下松解有较严格的适应证[10]，这些因素都限制了内镜的应用。

完美的手术入路是决定手术成功的先决条件，笔者认为，作为CTR最佳的手术切口应具备如下要求：(1)能满足手术的目的，而且在手术过程中，根据实际情况酌情调整手术方案；(2)术野显露清楚，这样利于手术操作，减少神经和血管损伤；(3)微创的小切口可以缩短康复时间，减少疤痕。我们在临床工作中，根据腕管综合征的手术要求，设计了掌部尺侧小弧形切口，证实腕管综合征患者在经掌部纵型小切口手术后，手部功能改善明显，经神经电生理检测，神经传导改善明显，而且，手术时间明显缩短，无一例发生神经和血管损伤，手术安全性高。

腕管切开松解减压术，切口术式繁多，既有长切口，又有短切口，还有双切口，但总的目的只有一个，即探查松解卡压的正中神经及其返支，并探查解除其卡压原因，减少创伤，获得良好康复效果，降低复发率及并发症。掌部尺侧小弧形切口的手术方式，不仅可满足腕管综合征手术的全部要求，具备如下特点：①手术切口小，但是术野暴露充分；②手术切口路径可以减少神经损伤；③有效暴露并切开腕横韧带；④能有效探查正中神经主干及其分支，同时可以探查处理腕管其他病变及异常；⑤无腕掌部瘢痕痛，少有掌墩柱部疼痛。但对于肿瘤、滑膜严重增生、骨骼矫形者、既往有手术松解史发生腕管内组织粘连者，还是应视情况延长手术切口，以求探查清楚，治疗彻底。

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[3]张晓学,彭芳.腕管综合征的肺手术综合治疗的疗效观察及功能评定[J].现代医药卫生,2011,27(9):1332-1333.

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[6]Piazzini DB,Aprile I,Ferrara PE,et al.A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome[J].Clin Rehabil, 2007,21(4):299-314.

[7]张胜友,田光磊.经手掌近侧小切口的腕管切开松解减压术[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):1194-1195.

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