不同方法治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的疗效对比

梁卫东，宋颖军，龚建斌，温贤成

（江西中医学院附属医院创伤骨科，江西南昌330006）

不同方法治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的疗效对比

梁卫东，宋颖军，龚建斌，温贤成

（江西中医学院附属医院创伤骨科，江西南昌330006）

目的探讨不同方法治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的疗效差异。方法选择我院收入的SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者共75例，患者根据治疗方式不同分为三组：锁定钢板组、普通钢板组及克氏针组，比较三组患者手术时间、骨折愈合时间、全足负重时间、跟骨Bohler角、跟骨Gissane角、跟骨高度、宽度及Marland评分。结果克氏针组患者手术时间显著低于锁定钢板组及普通钢板组(P＜0.05)。锁定钢板组全足负重时间及骨折愈合时间显著低于普通钢板组及克氏针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度较术前显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。锁定钢板组患者术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度均显著高于普通钢板组及克氏针组，差异有统计学意义(P＜0.05)。锁定钢板组患者优良率为88%，显著高于普通钢板组(68%)及克氏针组(64%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组患者并发症对比差异无统计学意义。结论SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用锁定钢板内固定能够显著提高患者的愈合，并能够较好的恢复Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度，值得临床推广。

跟骨骨折；锁定钢板；克氏针

跟骨骨折是临床上常见的骨折，占足部骨折的80%、全身骨折的2%，其中关节内骨折占据85%～90%[1]。跟骨骨折以皮质骨及松质骨支持的基础上具备的4个小关节为解剖的特点，同时跟骨是足弓构成的主要成分，能够缓解足部的震荡[2]。跟骨的重要性及骨折的复杂性使其治疗一直受到临床重视，笔者对SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者给予不同手术方法治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2007年2月至2011年5月收治的SandersⅡ至Ⅳ型跟骨骨折患者75例，男52例，女23例，年龄19～64岁，平均(37.3±8.4)岁；其中左足34例，右足41例。致伤原因中车祸伤19例，高处坠落伤42例，扭伤14例。患者按照Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型38例，Ⅳ型16例。患者中合并高血压14例，冠心病11例，糖尿病12例，多发骨折6例。入选患者排除跟骨开放性骨折、严重慢性疾病而不能手术者。根据治疗方式不同分为三组：锁定钢板组、普通钢板组及克氏针组各25例，三组患者性别、年龄、骨折程度等相关资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法患者常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片，并行CT扫描检查，了解关节面骨折的情况及骨折的形态。术前行消肿等对症处理，待患者肿胀消退、水疱愈合后再行手术治疗。患者硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢上止血带，取跟骨外侧的L型切口，切开皮肤及皮下组织。跟骨外侧面的骨膜下进行剥离并掀起，在距骨和骰骨打入克氏针，显露骨折及距下关节面，并向下向后对跟骨结节进行牵引，向上挤压跟骨结节，恢复跟骨的高度、宽度以及Bohler角。骨膜剥离器插入跟骨外侧壁的骨折线内，撬开骨折块观察关节面骨折复位及骨质的缺损情况，如若严重缺损则采用人工骨植骨及自体髂骨。对跟骨后关节面及外侧壁骨折块进行复位，锁定钢板组患者置入锁定钢板固定，普通钢板组置入普通钢板进行固定，术后再次透视检查固定效果，满意后缝合伤后，切口放置引流并加压包扎。克氏针组患者患者待恢复Bohler角及跟骨高度、宽度后，克氏针穿过远端的骨折块固定，再取1～2枚克氏针从跟腱的止点内外侧沿着跟骨长轴的方向穿过骨折线进入骨折的远端，剪断克氏针留置3～4 cm于皮外，术后给予石膏外固定。患者术后均抬高患者肢，常规应用抗生素1周，术后48 h拔除引流，给予消肿止痛治疗，术后进行足趾伸屈锻炼，48 h后行踩膝关节的主动及被动功能锻炼，术后定期复查X线。

1.3 疗效评估患者给予平均1年的随访，记录各组手术时间、全足负重时间及骨折愈合时间，患者术前及术后1年测量跟骨轴位、侧位X线片的跟骨Bohler角、跟骨Gissane角、跟骨高度及宽度，测量数据比例并换算成实际的数据。临床疗效评估采用Marland标准进行[3]，其中优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0软件包(SPSS，Chicago，美国)进行数据处理，资料采用均数±标准差()表示，计量资料对比采用t检验，等级资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、全足负重时间及骨折愈合时间比较克氏针组患者手术时间显著少于锁定钢板组及普通钢板组(P＜0.05)。锁定钢板组全足负重时间及骨折愈合时间显著低于普通钢板组及克氏针组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者手术时间、全足负重时间及骨折愈合时间比较()

表1 三组患者手术时间、全足负重时间及骨折愈合时间比较()

注：#与其他两组比较差异有统计学意义。

锁定钢板组普通钢板组克氏针组8.2±0.6#10.8±0.8 11.2±0.9 25 25 25 64.5±11.2 68.2±10.6 40.6±7.3#11.1±0.7#12.9±0.7 13.0±0.9

2.2 三组患者手术前后跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较三组患者术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度较术前显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。锁定钢板组患者术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度均显著高于普通钢板组及克氏针组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者手术前后跟骨Bother角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较()

表2 三组患者手术前后跟骨Bother角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较()

注：*与术前比较差异有统计学意义；#与其他两组比较差异有统计学意义。

35.0±2.1 43.8±2.6*#34.6±1.9 40.3±2.2*24.9±2.0 40.2±2.1*锁定钢板组普通钢板组克氏针组术前术后1年术前术后1年术前术后1年8.3±4.4 32.8±4.9*#8.5±4.2 27.3±4.2*8.2±4.1 27.2±4.1*87.9±7.5 133.2±9.2*#88.2±7.6 123.5±8.2*88.0±7.9 122.6±8.1*45.3±0.9 37.4±1.4*45.2±1.0 37.5±1.5*45.6±1.2 37.8±1.4*

2.3 三组患者术后Maryland足部评分比较锁定钢板组患者优良率为88%，显著高于普通钢板组(68%)及克氏针组(64%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者术后Maryland足部评分比较(例)

2.4 术后并发症情况本组患者中锁定钢板组患者术后1例出现切口延迟预后。普通钢板组1例出现切口皮缘坏死。克氏针组患者中出现切口皮缘坏死1例，切口延迟愈合1例。三组患者并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

跟骨是足部最大的一块跗骨，约承受人体50%的体重，是由一薄层的皮质骨包绕的松质骨构成的不规则立方形结构。跟骨骨折是跗骨骨折的一种，由于垂直的应力通过距骨作用到跟骨，随着应力的持续而刺激其他骨折线。跟骨由于承受的大小、方向以及足部位置不同，产生的骨折类型也不同，而骨折疗效直接对患者的术后跟骨恢复及生存质量产生影响[4]。跟骨骨质治疗要求为：1)恢复后距关节面解剖结构；2)恢复后跟高度以及宽度；3)恢复后足生物学力线[5]。多数学者认为SandersⅡ～Ⅳ型骨折疗效相对较差，其与SandersⅡ～Ⅳ型骨折的性质及手术复位困难等方面密切相关[6-7]。本组采用三种不同治疗方式对SandersⅡ～Ⅳ型骨折进行固定，以其找出三种治疗方式之间的差异。

骨折的固定方面，本组采用锁定钢板、普通钢板及克氏针等不同方式对跟骨骨折患者进行治疗，以往治疗多采用切开复位内固定治疗跟骨骨折，其主要依赖骨-钢板之间的摩擦力来提供稳定性，但是伴随着钢板的轴向负荷增加，骨-钢板界面之间的摩擦力减少，会导致钢板逐渐松动，而最终造成骨折端发生移位使手术失败[8]。本组采用锁定钢板对跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折进行治疗，患者术后Maryland足部评分结果表明，锁定钢板组患者治疗优良率为88%，显著高于普通钢板组的68%以及克氏针组的64%(P＜0.05)，表明锁定钢板治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折疗效具有优越性。其原因在于锁定钢板通过建立良好的成角稳定性，从而降低骨-钢板之间的摩擦力，此种稳定结构能够使锁定螺钉的抗拔强度远超于普通钢板。其治疗跟骨骨折优势在于：1)组织相容性好，本组患者采用锁定钢板治疗跟骨骨折患者中，无一例出现切口感染及皮缘坏死。2)设计人性化，较易操作，其可塑性强。3)固定牢靠，有利于患肢早期活动，从而更加有利于患肢的早期活动。本组研究还显示，三组术后Gissane角、Bohler角、跟骨高度及宽度均较术前改善(P＜0.05)。研究表明三种不同治疗方式均能够改善跟骨骨折解剖结构，但锁定钢板组患者术后Gissane角、Bohler角、跟骨高度显著高于另外两组(P＜0.05)，表明锁定钢板术后1年的Gissane角、Bohler角、跟骨高度改善程度优于普通钢板和克氏针租。此外，采用锁定钢板固定时需要注意锁定钢板本身无加压的作用，因此其不能用于复位中，在置入锁定头螺钉前须先对距下关节面的碎骨进行复位。跟骨锁定钢板上为锁定孔，螺钉的方向根据钢板放置的位置及预弯情况已经被固定，所以不需要再向载距突内置入普通螺钉，而且不需要将所有的螺钉孔置入锁定螺钉，在6～9孔多点固定就可以。

综上所述，笔者认为SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用锁定钢板内固定能够显著提高患者的愈合，并能够较好的恢复Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度，值得临床推广应用。

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R683.42

B

1003—6350（2012）24—041—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.017

2012-08-29)

梁卫东（1968—），男，江西省泰和县人，副主任医师，学士。