腰椎间盘内破裂的诊断与微创介入治疗

张嬴政 周黎明 蔡洪川 郝吉生 贺奇志 陈力 徐俊

[摘要] 目的 探讨腰椎间盘内破裂的诊断和微创介入治疗方法。 方法 对38例顽固性腰腿痛患者，经腰椎间盘造影证实为腰椎间盘内破裂，对造影阳性椎间盘行射频热凝联合臭氧介入治疗，采用改良MacNab腰腿痛手术评价标准联合11点数字评分法（NRS-11）评定疗效。 结果 术后随访6～21个月，平均16个月，显效23例，有效13例，无效2例，治疗前、后11点数字评分，差异有统计学意义(P < 0.01)。 结论 腰椎间盘造影能定性诊断椎间盘内破裂，射频热凝联合臭氧介入治疗是椎间盘内破裂的有效治疗方法。

[关键词] 腰椎间盘内破裂；椎间盘造影；射频热凝；臭氧

[中图分类号] R681.5+3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0065-02

Diagnosis and minimally invasive treatment of internal disc disruption

ZHANG Yingzheng1 ZHOU Liming1 CAI Hongchuan2 HAO Jisheng1 HE Qizhi1 CHEN Li1 XU Jun1

1.Department of Pain, Yuanwang Hospital of Jiangyin City in Jiangsu Province, Jiangyin 214431, China; 2.Department of Outpatient, Yuanwang Hospital of Jiangyin City in Jiangsu Province, Jiangyin 214431, China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and minimally invasive treatment of internal disc disruption. Methods Thirty eight patients with refractory lumbago showed internal disc disruption by discography. Radiofrequency thermocoagulation combined with ozone interventional therapy was performed on the positive intervertebral disk; The therapeutic effect was determined by the modified MacNab criterion of lumbocrural pain operation and the 11-point numeric rating scale (NRS-11). Results All cases were followed-up for 6-25 months, averaging 16 months. Among the 32 cases, the therapeutic method was obviously effective in 20 cases, effective in 11 cases, ineffective in one case. There was a significant difference in the NRS-11 between pre and post treatment (P < 0.01). Conclusion Internal disc disruption can be diagnosed by lumbar diskography. The radiofrequency thermocoagulation combined with ozone interventional therapy is an effective treatment.

[Key words] Internal disc disruption; Discography; Radiofrequency thermocogulation; Ozone

慢性下腰痛是临床常见病及多发病，至今仍然是困扰人类医学难题之一，腰椎间盘已被认为腰痛的主要起源部位，腰椎间盘内破裂（IDD）是腰椎间盘病变的一种类型。本科病房近年来收治经普通保守治疗无效的顽固性腰腿痛患者，CT、MRI未见明显椎间盘突出，经椎间盘造影证实是椎间盘内破裂，行射频热凝结合臭氧介入治疗疗效满意，现分析报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，其中，男27例，女11例，年龄18～49岁，平均38.6岁。主要症状为顽固性腰腿痛，久坐、久卧或运动后加重，经针灸、理疗及硬膜外腔给药、口服止痛药物等治疗无效，其中有大腿疼痛或麻木者10例，小腿疼痛者1例， 母背伸肌力减弱1例。腰椎棘突间及椎旁可有压痛，腰椎活动度正常，直腿抬高试验阴性。患者常规查腰椎CT、X线片，其中16例行腰椎MRI检查，20个出现黑盘征，8个出现椎间盘后缘高信号区（HIZ）。本组CT、MRI均未见椎间盘突出及神经根受压，全部行腰椎间盘造影，造影后常规摄片、CT扫描。

1.2 方法

1.2.1 椎间盘造影与射频热凝联合臭氧介入治疗患者侧卧，消毒、铺无菌巾单。由椎间孔入路穿刺进入椎间盘，透视侧位见针尖位于椎间盘中后1/3，正位见针尖位于间盘中间，注入造影剂，明确是否有精确症状再现椎间盘，即症状复制，认定责任椎间盘。1周后责任椎间盘穿刺成功后，连接射频仪（美国施乐辉ET-20S多功能射频仪）,射频仪显示一般阻抗在150～300 Ω之间，先予低频（2 Hz）（电压1.0～3.0 V）运动神经测试，无肌肉收缩现象，可证明热凝区域无运动神经存在，再予高频（50 Hz）（电压0.8～0.9～1.0 V）感觉神经测试，无下肢疼痛、麻木，可证明热凝区域无感觉神经存在，给予70～90℃每10℃射频治疗1次，每次1.5 min。射频热凝术后采用ROG-C2高浓度医用臭氧发生器（由陕西瑞博有限公司生產），抽取浓度为50 μg/mL 5mL反复冲击推注盘内。单纯破裂行破裂口定点治疗，弥漫破裂、完全破裂多点治疗。拔除穿刺针，无菌敷料帖敷穿刺点。回病房仰卧位12 h。

1.2.2 椎间盘造影结果患者均产生准确的症状复制，其中单间隙31例：L_3～4椎间隙1例，L_4～5椎间隙18例，L₅～S₁椎间隙12例；双间隙7例，均为L_4-5、L₅～S₁间隙。14例症状复制椎间盘与MRI黑盘征或椎间盘内高信区（HIZ）一致，2例无黑盘征也出现症状复制。CT显示椎间盘造影形态变化：单纯破裂（图1）、弥漫破裂、完全破裂。

1.3 临床疗效评定

采用改良MacNab腰腿痛手术评价标准联合11点数字评分法（NRS-11）评定疗效。显效（NRS-11 0～3分）：工作能力恢复，无或偶有腰腿痛，无需口服止痛药物；有效（4～7分）：基本恢复工作能力，间歇性轻度腰腿痛，对止痛药无依赖性；无效（8～10分）：疼痛继续，不能停止口服痛药物，体能活动受限。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量数据进行配对比较的t检验，以P < 0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

术后随访6～21个月，平均16个月。其中，显效23例，有效13例，无效2例，治疗前后11点数字评分，治疗前10.000分，治疗后平均2.868分，差异有高度统计学意义(t = 18.916，P < 0.01)。

3 讨论

腰椎间盘内破裂是指椎间盘内部结构和代谢功能的改变引起的腰腿痛，它不涉及腰椎间盘突出，椎间盘外部结构是正常的，椎间盘的放射学表现正常或仅有极小的改变，它的病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙的一类疾病。因椎间盘纤维环的外1/3和终板有大量神经支配，髓核的机械和化学因素刺激，可激发疼痛。其主要表现为顽固性下腰痛，久坐、久卧及运动后加重，部分有下肢症状，疼痛缺乏典型的神经分布特点，且难以定位，体征无明显特异性。本组病例非单纯腰痛，其中大腿疼痛或麻木者10例，小腿疼痛者1例，母背伸肌力减弱1例。

腰椎间盘内破裂在普通X线片、CT扫描检查中均没有特征性改变，MRI通过显示黑盘征或椎间盘内高信区在诊断IDD中起重要筛查作用，MRI上椎间盘信号强度的改变缺乏特异性，MRI不能区分T2加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的责任椎间盘。关于椎间盘后方高性号区（HIZ）是否代表存在症状性腰椎间盘破裂目前存在较大争议[1-2]，HIZ其实是由炎症诱导的椎间盘边缘的新血管形成或肉芽组织，症状性椎间盘破裂与退变、老化的椎间盘、突出椎间盘均可出现。本组8个椎间盘HIZ出现一致症状复制，但样本相对较少，需进一步观察研究。CT椎间盘造影是唯一为临床提供椎间盘形态学改变及形态学改变与临床症状关系检查的手段，完全能定性诊断椎间盘内破裂。笔者通过观察，椎间盘造影术后CT检查优于X线检查，尤其是软组织窗结合骨窗及副片更能准确显示椎间盘内造影剂位置及判断纤维环的破裂情况（图1）。目前国际IDD诊断标准：术后CTD示椎间盘破裂，至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。笔者认为，顽固性腰腿痛，X线无明显退变改变，腰椎MRI可见黑盘或HZI，结合椎间盘造影阳性，CTD示椎间盘破裂，排除脊柱关节病等更具诊断价值。

腰椎间盘内破裂的微创治疗是目前新兴的需研究的课题，射频热凝及臭氧在治疗椎间盘源性疾病方面都具有一定疗效。射频热凝是利用射频电极形成椎间盘内电场，使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂，导致胶原蛋白固缩，并且消融纤维环内层的伤害感受器；臭氧能氧化蛋白多糖大分子聚合物、神经末梢表面，抑制P物质释放，灭活炎性化学物质，起消炎镇痛、减少椎间盘容量作用[3]。臭氧与髓核组织充分的结合能提高疗效，通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，增加臭氧弥散空间，便于臭氧与髓核组织充分接触，并且存留臭氧的氧化作用，可预防射频热凝后炎症发生[4-6]。本组38例中显效23例，有效13例，治疗前、后NRS-11评分进行配对比较的t检验，差异有高度统计学意义（t = 18.916，P < 0.01）。射频热凝联合臭氧介入治疗腰椎间盘内破裂，疗效满意，并且从安全三角区穿刺，治疗前测定感觉及运动功能，增加了安全性。射频热凝联合臭氧介入治疗操作简便，创伤轻微，安全性高，疗效可靠，可重复进行，是腰椎间盘内破裂有效的非手术治疗方法。

[参考文献]

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[2]Carragee E，Paragioudakis SJ，Khurana S，et al. Lumbar High-in-tensity Zone and Discographyin Subjects without Low Back Problems[J]. Spine，2000，25（23）：2987-2992.

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[4]Wang JC，Kabo JM，Tso PM，et al. The Effect of Uniform Heating on the Biomechanical Properties of the Interveertebral Disc In a Porcine Model[J]. Spine J，2005，5（1）：64-70.

[5]汪巍，曹赫基，季立平，等. 射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症的临床价值[J]. 淮海医药，2008，26（5）：378-379.

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（收稿日期：2012-03-16本文编辑：赵丽萍）