不同治疗方法对肝癌合并脾功能亢进的疗效分析

林志强 俞武生 卢春丽 卢焕全 胡夏荣 吴志明 尹永硕 王在国 韦玮 郭荣平

[摘要] 目的 探討不同方法治疗肝癌合并脾功能亢进患者的临床疗效和意义。 方法 回顾性分析2007～2010年收治的63例肝癌合并脾功能亢进患者的临床资料，其中，26例行单纯肝癌切除术（Ⅰ组），18例行肝切除同时联合脾切除或脾动脉结扎（Ⅱ组），19例行术前部分性脾栓塞（partial splenic embolization，PSE）联合肝切除（Ⅲ组）。观察3组治疗前后外周血细胞变化情况，分析围术期出血、输血和并发症等情况，比较各组1、3年总生存率。 结果 联合手术组术后外周血白细胞、血小板均较单纯手术组明显改善，与术前PSE组无明显差异。术前PSE组患者出血量和输血量均较Ⅱ组和Ⅰ组明显减少（P < 0.05）。联合手术组和术前PSE组的术后并发症明显低于单纯手术组患者，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组患者1、3年总生存率分别为：68.5%、38.1%，82.8%、52.6%和85.5%、56.3%，Ⅰ组患者显著低于Ⅱ组和Ⅲ组（P ＜ 0.05）。 结论 肝脾联合手术和术前PSE是治疗肝癌合并脾功能亢进安全、有效的方法。术前PSE治疗更适合严重的门脉高压、巨脾、老龄和体质差患者。

[关键词] 肝癌；脾功能亢进；肝切除；脾切除；部分性脾栓塞

[中图分类号] R735.7[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0046-03

Clinical analysis of diverse treatment for hepatocellular carcinoma with hypersplenism

LIN Zhiqiang1 YU Wusheng1 LU Chunli1 LU Huanquan1 HU Xiarong1 WU Zhiming1 YIN Yongshuo1 WANG Zaiguo1 WEI Wei2 GUO Rongping2

1.Department of Oncology Surgery, Dongguan People's Hospital, Dongguan 523018, China; 2.Department of Hepatobilliary Oncology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510060, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of diverse treatment for hepatocellular carcinoma with hypersplenism. Methods The clinical data of 63 patients of hepatocellular carcinoma with hypersplenism from 2007 to 2010 were retrospectively analyzed, 26 patients only accepted hepatectomy (group Ⅰ),18 patients accepted hepatectomy in combination with splenectomy or splenic artery ligation (group Ⅱ), and 19 patients underwent partial splenic embolization (PSE) before operation (group Ⅲ). The platelets, white blood cells, complication, intro-operative blood loss and transfusion requirement and survival were analyzed retrospectively. Results The WBC and PLT counts in the blood samples of the PSE group were higher than those in the single operation group after operation. There were no singnificant differences in the WBC and PLT counts between the PSE group and the combined group. Intro-operative blood loss and transfusion requirement in the PSE group were lower than in the single operation group and the combined group (P < 0.05). Postoperative complications in the PSE group and the combined group were significantly less than that in the single operation group. The 1-year and 3-year survivalrates were 68.5% and 38.1% for group Ⅰ, 82.8% and 52.6% for group Ⅱ, 85.5% and 56.3% for group Ⅲ, respectively. Conclusion Synchronous splenectomy and preoperativ PSE can increase the safety and effectiveness of hepatocellular carcinoma with hypersplenism. The treatment of preoperative PSE is more suitable for severe portal hypertension, the megalosplenia, older age and physical poor patients.

[Key words] Carcinoma hepatocellular; Hypersplenism; Hepatectomy; Splenectomy; Partial splenic embolization

原发性肝癌常合并不同程度的肝硬化，30%的患者形成脾功能亢进[1]。肝癌治疗的同时，如何解决脾功能亢进造成的不利影响，提高疗效，国内外尚无统一的结论。为探讨不同方法治疗肝癌合并脾功能亢进患者的临床疗效和意义，本文回顾性分析本院及中山大学肿瘤防治中心手术治疗的63例肝癌合并脾功能亢进患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2010年1月收治的原发性肝癌合并脾功能亢进患者63例，其中，男52例，女11例；年龄32～78岁，平均51岁。全组患者术前均经临床诊断和术后病理确诊为原发性肝细胞癌，并伴有肝硬化和脾功能亢进。肝脏肿瘤少于3个，直径小于10 cm，肿瘤直径平均4.8 cm（2.1～9.3 cm），均行肝癌不规则根治性切除。脾功能亢进的判断标准为：肋缘下可触及脾脏肿大，影像学脾脏明显增大（CT显示脾脏超过6个肋单元），白细胞数低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L者，或伴有胃底、食管静脉曲张者。

所有患者均成功完成手术或部分脾动脉栓塞。肝功能Child分级：A级50例，B级13例，经护肝等治疗后均改善为A级，无C级病例。15例有呕血及黑便等上消化道出血史。Ⅰ组（单纯切除组）：26例，男性21例，女性5例；年龄35～78岁，平均（50.8±1.6）岁。Ⅱ组（联合切除组）：18例，男性15例，女性3例；年龄32～77岁，平均（49.3±2.0）岁。Ⅲ组（术前脾动脉栓塞组）：19例，男性16例，女性3例；年龄36～76岁，平均（51.5±1.7）岁。

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组间的年龄、性别、肝功能Child分级、上消化道出血史、肿瘤大小和分级均差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法（1）Ⅰ组患者采取单纯不规则肝癌根治性切除术：一般不超过全肝组织的50%。（2）Ⅱ组采取不规则肝癌根治性切除+脾切除或脾動脉结扎术。（3）Ⅲ组患者手术前行部分性脾栓塞：栓塞的面积达到50%～70%，1、3、7、14 d分别复查血常规和肝功能，在血细胞和肝功能改善后（约2周）即行不规则肝切除术。

1.2.2 观察指标及随访检测各组治疗前后血小板、白细胞计数，比较3组间差异。比较3组患者手术中出血量和围术期输血量的差异。观察所有患者术后近期并发症情况和远期消化道出血情况。统计各组患者总的生存率情况。

患者术后半年内每月复查1次CT/B超、AFP、肝功能及胸片，半年后每2～3月复查1次，未能按时复查者则信访和（或）电话追踪，本研究病例随访率为100%。随访至2011年5月12日。

1.3 统计学方法

运用SPSS 13.0软件进行统计分析，组内及组间资料比较采用χ²检验及t检验，采用Kaplan-Meier生存分析法计算组间的生存率，生存曲线的比较应用Log-rank法检验。双侧P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血指标

各组治疗前血白细胞和血小板差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；Ⅱ组和Ⅲ组治疗后白细胞和血小板明显升高，较单纯手术组明显改善（P ＜ 0.05）。见表1。

2.2 围术期出血和输血情况

Ⅰ组术中出血量平均为（620±225） mL，围术期输血量为（550±180） mL。Ⅱ组术中出血量平均为（680±236） mL，围术期输血量为（600±200） mL；Ⅲ组患者术中出血量平均为（256±183） mL，围术期输血量为（200±100） mL；Ⅲ组患者出血量和输血量均明显少于Ⅱ组和Ⅰ组（P ＜ 0.05）。

2.3 并发症情况

手术死亡情况：Ⅰ组患者围术期死亡3例，其中1例死于肝功能衰竭，1例死亡原因是食道曲张静脉破裂出血，1例死亡原因是凝血功能障碍、DIC导致弥漫性出血。Ⅱ组和Ⅲ组患者无手术死亡病例。术后并发症见表2。

2.4 生存率

Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组患者1、3年总生存率分别为：65.4%（17/26）、38.5%（10/26），83.3%（15/18）、55.6%（10/18）和84.2%（16/19）、52.6%（10/19），Ⅰ组患者显著低于Ⅱ组和Ⅲ组（P ＜ 0.05）。

3 讨论

手术切除是治疗肝癌主要的和最有效的方法之一。研究显示[2]，肝癌合并肝硬化行肝切除后，高达28%的患者死于肝硬化脾功能亢进导致的消化道大出血，因而单纯的肝癌根治性切除并不是治疗此类患者最好的选择。

3.1 术前部分性脾栓塞的临床应用和价值

部分性脾栓塞（PSE）是治疗单纯脾功能亢进有效的方法。比较患者栓塞前后的外周血细胞发现，白细胞和血小板在栓塞后明显升高，提示PSE有效地缓解了脾功能亢进，提高了手术的安全性。超声测量发现[3]正常的脾静脉血流量占门静脉主干血流量的20%，而门脉高压脾功能亢进时，可高达74%，表明在门静脉高压情况下，脾静脉血流量增加是门静脉高压形成的主要因素之一。脾动脉栓塞术后有效地缓解了门静脉的压力，增加肝动脉血流而改善了肝脏的营养和功能，减少术后并发症。比较各组术中出血量、围术期输血量以及术后并发症，术前PSE组患者术中出血量和围术期输血量较其他两组明显减少，术后肝衰竭、严重感染及上消化道出血等并发症也较Ⅰ组明显减少。提示术前部分性脾栓塞有效地减缓了脾脏血流，减少上消化道出血等严重并发症的发生。Yoshidome H等[4]研究发现，术前脾栓塞患者围术期出血量、输血量或并发症方面，均较肝脾联合切除术患者明显减少，认为术前PSE是治疗肝癌合并脾功能亢进安全有效的方法，减少了围术期出血和输血，并提高了手术切除率。本研究中术前脾动脉栓塞组19例患者在术前PSE后2～3周进行手术治疗，术后无死亡病例。