联合治疗结合综合护理干预治疗终末期肾病皮肤瘙痒患者的疗效观察

钟 旭，崔 莉

（广东医学院附属西乡人民医院血透中心 ，广东 深圳 518102）

目前，血液透析(HD)已成为治疗尿毒症的重要方法，但据大量的临床试验证实，其尚有如顽固性皮肤瘙痒等并发症的存在[1]。造成该现象的机制可能为普通的HD不能有效清除中分子物质，如β微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(PTH)等，从而对患者的生活质量产生严重影响。因此，对该类患者进行适当的治疗并结合优质的护理措施显得尤为重要。本研究随机抽取90例尿毒症性皮肤瘙痒患者进行研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2009年8月至2011年8月收治的185例尿毒症性皮肤瘙痒患者（所选患者均伴有皮肤瘙痒且排除皮肤科疾病或药物过敏等因素）中随机抽取90例，原发病为高血压肾小动脉硬化症25例、糖尿病肾病23例、慢性肾孟肾炎20例、慢性肾小球肾炎15例、多囊肾4例、狼疮性肾炎3例。其中男48例，女42例，年龄25～74岁，平均（48.9±8.74）岁，均行血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗。自愿分为两组，实验组48例行综合护理干预，对照组42例行常规护理干预。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者透析机采用尼普NCU-12、日机DBB-26，透析器选择血仿膜He-1480或He-1680。透析液为碳酸盐透析液，透析液流量为500 ml/min，抗凝采用低分子肝素。选用由廊坊爱尔血液净化器材厂生产的射线辐照消毒ZX-150型一次性血液灌流器，串联树脂透析器与灌流器行HP/HD治疗。先后分别使用灌流器和透析器，以免血液经透析器脱水后浓缩，增大血液阻力，并易使灌流器凝血。采取200～300 ml/min血液流量，先以200 ml/min的血流量灌流透析2 h，待达到饱和后取下灌流器，再继续透析2 h。

1.3 护理方法 对照组行常规护理：主要包括(1)熟练而正确的掌握操作技术：护士在建立体外循环时，应在透析器的动脉端正确连接灌流器，并在支架上垂直固定，与患者的心脏高度平齐。为使空气完全排出，可在预冲排气时轻轻用手拍打灌流器。同时，可用止血钳在静脉管道上反复钳夹，增大液体阻力，使盐水在灌流器内分布均匀，为避免其吸附效果受影响，尽量吸湿膨胀吸附剂。采用空气回血于治疗结束后，防止空气栓塞。（2）肝素用量：视患者具体情况而定，若其有出血倾向，则应在灌流结束时采用1：1比例以盐酸鱼精蛋白中和肝素。(3)严密注意体外循环压力：护士应加强巡视，避免发生体外循环凝血。若出现透析器、灌流器颜色加深，静脉压力过低，动脉壶压力过大等现象均说明体外循环凝血，此时应用0.9%生理盐水100～200 ml冲洗或加大肝素量。(4)监测生命体征：护士应严密监测患者的心率、血压、呼吸变化，每30 min测1次血压。由于血小板可被所HP吸附，使其在血液中短时间内减少，患者易患出血倾向，此时应严密观察患者治疗期间的出血状况。动态监测患者的出凝血时间、血小板变化，必要时可行全血或血小板输注。若患者出现发热、寒战、呼吸困难、胸闷等症状时，可静注地塞米松5～10 mg，并给予吸氧，无需中断灌流。实验组再对照组的基础上行综合护理干预，主要包括以下几个方面：（1）心理护理：护士应用优美、耐心的语言向患者讲解HD和HP的有关知识，消除其恐惧心理，使其积极配合治疗。(2)饮食护理：患者在HP/HD联合治疗期间的营养十分重要，其营养状况将对患者的生活质量及长期存活的改善产生直接影响。因此应增加营养物质的摄入，应选用低盐优质蛋白饮食或其他综合支持方法，蛋白质摄入量为1.1～1.2 g/(kg·d)，能量供给＞146 kJ/(kg·d)，其中由脂肪供能30%～40%，剩余由碳水化合物供给；钠的摄入为0.75～2 g/(kg·d)，同时应注意补充锌及多种维生素。(3)皮肤护理：由于尿毒症患者皮肤常瘙痒难忍，经常将皮肤抓破，护士应指导患者改变抓痒的方法，不应用手抓瘙痒处而应用手轻轻拍打，勤剪指甲，勤洗手，可有效防止因皮肤抓破所致的交叉感染。患者勤洗澡，穿宽松、棉质的内衣裤，避免使用有刺激性、碱性的香皂，在局部涂抹一些保湿润滑剂，必要时可用冰毛巾或冷水敷可使瘙痒症状缓解。

1.4 疗效判定方法 治疗后随访1～2个月，比较两组患者的瘙痒评分、血β2微球蛋白（β2-MG）及PTH等生化指标和临床疗效[2]。疗效判断结合本院自制的标准，按皮肤瘙痒频率、严重程度、范围和睡眠干扰情况分别评分。显效：皮肤瘙痒评分下降70%以上；有效：下降30%～70%；无效：下降30%以下，其中各组总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包对所有数据进行处理，以均数±标准差（±s）表示评分数据，用t检验进行计量资料的组间显著性测试，用χ2检验进行计数资料比较，检验水准定为P＜0.05。

2 结果

2.1 生化指标 两组内比较，治疗后所有患者的瘙痒评分、血β2-MG及PTH等生化指标均优于治疗前(P＜0.05)；两组间比较，实验组患者的上述指标均优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者各项生化指标对比（±s）

表1 治疗前后两组患者各项生化指标对比（±s）

注：*治疗后患者的各项生化指标均优于治疗前(P＜0.05)，#而实验组患者的各项生化指标均优于对照组(P＜0.05)。

组别 时间 瘙痒评分 血β2-MG 血浆PTH治疗前治疗后治疗前治疗后实验组对照组26.22±6.02 14.35±4.21*#26.17±6.11 20.14±4.19*20.98±5.15 9.08±2.23*#20.37±5.11 16.14±2.36*297.5±93.4 176.3±89.7*#295.9±92.6 237.9±84.8*

2.2 临床疗效 随访期间两组间比较，治疗后实验组患者的总有效率为93.7%，高于对照组的76.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后疗效比较[例(%)]

3 讨论

作为慢性肾功能不全尤其是发展到终末期的患者进行维持性血液透析治疗时的常见临床并发症，皮肤瘙痒症虽然没有致命的危险，但是能对患者的日常生活产生十分不利的后果，从而影响其生活质量和身心健康[3]。目前，皮肤瘙痒症尚无特效治疗药物，就常规而言，血液净化疗法已成为抢救皮肤瘙痒症的首选方法，并已逐步推广开来。但Mei等[4]认为，单纯的HD或HP治疗均不能对救治成功率地提高起到显著效果。并且俞丽敏等[5]也认为，在进行血液净化治疗的同时，护理人员应先对患者的瘙痒症状进行个性化评估，采取外科手术、内科调理、综合护理等一系列方法，为尿毒症性皮肤瘙痒的患者设计最佳的治疗和护理措施。本研究中治疗后实验组患者的总有效率为93.7%，高于对照组的76.2%（P＜0.05），我们认为，通过熟练而正确的掌握操作技术、严格肝素用量、实施心理护理、严密注意体外循环压力、监测生命体征等综合护理措施，外加合理的HD和HP联合治疗方案，最终取得显著效果[6]。

本研究中治疗后所有实验组患者的瘙痒评分、血β2-MG及PTH等生化指标均优于治疗前(P＜0.05)，而实验组则优于对照组(P＜0.05)。我们认为，这首先说明常规护理干预在一定程度上亦能对患者的救治起到积极的作用，但另一方面亦说明综合护理干预效果显著；王会等[7]认为，皮肤顽固性瘙痒与PTH水平的升高、透析相关性瘙痒、周围神经病变以及皮肤干燥等多种因素有关，其中尿毒素的刺激，特别是β2-MG及PTH在尿毒症瘙痒中起到十分重要作用。作为补充，杨发奋等[8]认为PTH是人体内钙磷代谢中重要的内分泌激素，PTH过高并在体内蓄积能对机体产生较强的毒副作用。而β2-MG可引发肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒等多种并发症。此两种物质血浆浓度低且浓度梯度小，不易通过扩散清除。因此常规HD透析效果差，且HP虽能有效清除如β2-MG及PTH等大中分子尿毒症毒素，但其不能清除水电解质、尿素等[9]。因此，采用HP和HD两种不同的血液净化方式可实现优势互补，再配合上一系列综合护理干预措施，从而可使生化指标得到明显改善。

总而言之，应用血液透析联合血液灌流结合综合护理干预治疗终末期肾病皮肤瘙痒，可显著改善患者的生化指标，提高临床疗效，应当在临床治疗中推广使用。

[1]游昕洁,郭晓霞,黄唯麟.血液透析患者的心理护理与生活质量的关系[J].重庆医学,2007,36(5)：437-438..

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[3]樊晓红,熊重祥,王新华,等.血液透析联合血液灌流与联合血液透析滤过对维持性血液透析患者皮肤瘙痒的疗效观察[J].中国血液净化,2009,8(3)：137-140.

[4]Mei CH,Chen HW,Hwv Y,et al.Effect softherm al therapy on urem ic pru ritu s and biochemi cal parame ters in patient s having haemodialysis[J].Journal of Advanced Nursing,2009,65(11)：2397-2408.

[5]俞丽敏,杨慧芳,卢秀琴.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症皮肤瘙痒患者的疗效观察与护理[J].护士进修杂志,2009,24(3)：251-252.

[6]Narita I,Iguchi S,Omori K,et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients[J].Jnephrol,2008,21(1)：161-165.

[7]王 会.联机血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒20例疗效观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(1)：124.

[8]杨发奋,林 栩,王 洁.腹膜透析清除尿毒症患者血清瘦素及炎症因子效果观察[J].重庆医学,2011,40(1)：34-35,37.

[9]曾春艳,多景华,郭丽娟,等.血液透析滤过对尿毒症皮肤瘙痒疗效的观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(9)：813.