幕上幕下联合开瓣治疗单纯横窦骑跨性硬膜外血肿14例

邓继成，武福南

(攸县人民医院神经外科，湖南 攸县 412300)

骑跨横窦的硬膜外血肿以往的治疗方法大多数是采取开骨窗清除幕下血肿，幕上血肿采取开骨瓣的方法治疗。这种方法虽然可以取得满意的治疗效果，但是会遗留后颅窝的颅骨缺损，引发后颅窝积液膨出或者是脑膨出，长期脑膨出会导致患者心理阴影，甚至会引发患者的颅压不稳定，出现头痛等不适症状。我院于2007年采用幕上幕下联合开瓣治疗幕上幕下单纯横窦骑跨性硬膜外血肿14例，取得满意疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例患者中男8例，女6例。年龄8～42岁。车祸伤6例，坠伤3例，跌伤5例。伤时昏迷4例，清醒10例，剧烈头痛6例，躁动4例例，呕吐6例，意识障碍进行性加重8例，枕部有伤痕肿胀6例。

1.2 CT表现 枕骨骨折8例，人字缝分离3例，岩谷骨折3例，OM线上2～9不同层面上枕骨板下均见梭形或半月形高密度影。

1.3 手术方式 14例患者均在气管插管全麻下采取病变侧在上的侧卧位，如果单侧的血肿采取枕下旁正中直线切口，切开头皮暴露出骨折线，沿乳突沟找到横窦位置，在横窦上方的两端各钻一孔，用明胶海绵填入横窦上方，使横窦与颅骨分离，取铣刀往幕上方向铣开骨质至另一孔，同样方法铣开幕下部分形成骨瓣，游离骨瓣，清除血肿，在远离横窦的骨窗边缘悬吊硬膜。如果是跨中线的硬膜外血肿，主要需要分析骨折的部位，或者是出血最厚的部位，根据不同情况选择枕下正中开颅，倒钩拐向正中切口，或者是“S”形皮瓣开颅。原则是一定保护好横窦，免其再次受伤出现大出血。

2 结果

14 例患者有8例采取枕下旁正中切口，3例采取枕下正中切口，2例倒钩拐向正中切口，1例采取“S”形皮瓣切口。术后复查头颅CT见骨瓣位置良好，脑积水好转，脑移位逐渐恢复。随访2～3年，2例患者因为发病到就诊的时间比较长，术后第2年出现发作性头晕。其余患者均无明显不适症状。术前术后图像如图1所示。

图1 术前术后图像

3 讨 论

外伤性后颅窝硬膜外血肿是一类较少见的硬膜外血肿，占硬膜外血肿的4%～7%[1]，发病率低，但部位特殊，容易造成后颅窝高压，出现枕骨大孔疝，危及患者生命。据文献报道该类患者的死亡率为4.7%～5.4%[2-3]，而单纯横窦骑跨性硬膜外血肿作为后颅窝硬膜外血肿的特殊类型更为少见。但横窦壁由纤维组织构成，弹性差，管壁薄、支撑力弱，若横窦阻塞，容易产生静脉高压，出现严重的脑水肿，引起进行性颅内压升高。少量的血肿压迫就可以引发横窦阻塞，手术是解除横窦受压的唯一方法[4-5]。据统计，死亡的主要原因有延误诊断和治疗不及时[6]，故一旦确诊即应手术治疗[7]。

传统的手术方式采用钻孔后咬除后颅窝颅骨成骨窗开颅，为保护横窦，留横窦表面骨桥，悬吊周边硬膜止血[8]。存在许多缺陷，如：(1)骨桥妨碍了横窦血肿的彻底清除；(2)无法完全暴露横窦，导致横窦损伤处止血困难；(3)骨桥过窄、悬吊硬膜拉力过大及不当的窦外填塞止血，均有可能使横窦受压无法彻底解除。

骨瓣成形术具有以下优点：(1)可以根据患者骨折及出血厚度的不同，选择合适的骨瓣，完全暴露横窦，方便处理横窦损伤；(2)可以完全清除横窦外的血肿，减少血肿对横窦的压迫；(3)无需悬吊横窦处硬膜，无需填塞止血，可以减少横窦的阻力，避免进行性脑水肿出现；(4)骨瓣复位符合解剖学的要求，可保护脑组织，维持颅骨的正常结构,防止因去骨瓣后脑组织膨出或者是不稳定，影响脑脊液循环；(5)不会导致颅骨缺损，避免患者术后出现心理障碍。

本组病例经骨瓣成形清除硬膜外血肿后，患者随访结果满意，疗效确切。但术中仍要注意的几点问题：(1)根据患者骨折与血肿情况选择好皮肤切口，可以很好的暴露大概出血部位，方便铣成形骨瓣。(2)铣刀铣骨瓣时必须保证铣刀与颅骨垂直，避免因铣刀行进过程中割破硬膜或者是横窦引发大出血。(3)横窦出血尽量在直视下止血，必要时可以取肌肉组织覆盖缺口，与周边的硬膜缝合。(4)颅骨锁安放位置选择远离横窦，避免在横窦上方产生压力。(5)严格止血，避免术后血肿复发。

总之，单纯横窦骑跨性硬膜外血肿通过幕上幕下联合开瓣手术治疗，可以使骨瓣复位，达到解剖学要求，很好的保护后颅窝脑组织，减轻患者术后的心理阴影，为患者术后的日常生活创造满意的条件，值得临床推广。

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