急诊内科昏迷患者220例诊治体会

张玉成

（冀中能源峰峰集团总医院北院区急诊科，河北 邯郸 056201）

昏迷是一种症状较严重的意识表现障碍，表现为觉醒状态、躯体运动、意识都完全丧失，对强烈的疼痛等刺激也无反应，占急诊总人数的3%～5%，病死率高达20%[1]。由于患者意识昏迷无法提供病史资料，更无法配合诊治，为抢救带来一定的困难，临床需对送诊人员询问患者病史并做好体格检查及辅助检查，采取急救处理，而抢救处理是否得当，可直接反映急救人员的应急能力和专业技术水平，最重要的是直接影响患者进一步治疗以及预后效果[2-3]。本文回顾性分析我院急诊科收治的220例内科昏迷患者的临床资料，为进一步提高其诊断率和抢救成功率提供临床经验。现将诊治体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2010年1月至2011年6月由我院急诊科收治的内科昏迷患者220例为研究对象。昏迷的评判标准依据格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS），评分＜8分则确诊为昏迷[2-4]。排除其他假性昏迷及精神抑郁患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 细致查体 患者入院后，医院立即组织医护人员，首先对患者进行体格检查，血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、CT等检查以评估病情，并尽快向知情者了解有关病史、诱发因素等线索，尽快找出患者昏迷的原因。做好以上检查的同时，给予患者生命体征监测、心电监护、吸氧等，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或呼吸机辅助通气，纠正血容量不足，维护循环功能，保护脑功能等[4]。

1.2.2 抢救措施 为了在短时间内尽可能的抢救患者的生命，以上检查应与抢救措施同步进行。依据昏迷的具体情况采取以下抢救措施：1）有休克的患者应及时采取相应的措施改善血液循环，扩充容量，如使用血管活化药物等；2）对药物中毒或疑似药物中毒者给予彻底洗胃，或者立即服用特效解毒剂；3）急性脑血管意外致昏迷者立即进行脱水降颅内压及保护脑细胞治疗；4）颅内出血者视情况可转脑外科行急诊手术治疗；5）低血糖昏迷者先静脉注射50%葡萄糖溶液；6）对糖尿病和酮症酸中毒引起的昏迷要用胰岛素来滴注和纠正脱水[5]；7）急性左心衰致心源性昏迷予以利尿、扩血管、强心治疗；Ⅲ度房室传导阻滞昏迷者安装心脏起搏器；8）酒精中毒者给予纳洛酮注射液进行治疗；9）肺性脑病患者给予抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。

1.2.3 预防各种感染 昏迷患者身体处于应激状态，抵抗力较差，容易诱发各种感染，因此无论在检查还是在抢救的过程中，医护人员均格外注意预防各种感染，在医嘱的指导下使用抗生素。有伤口的患者要注意伤口的干燥和卫生，避免伤口感染；注意口腔卫生，及时清痰，必要时可给予雾化吸入，以保持呼吸道通畅，避免肺部感染；注意室内卫生，勤通风，避免患者过多的出汗引起感染。

1.3 统计学方法 计数资料采用统计表、率或者构成比进行统计描述，数据处理借助Excel进行处理。

2 结果

2.1 昏迷原因 本组患者常见的昏迷原因见表1，占比例最高的为酒精中毒（22.27%，49/220），其次为脑出血，比例为18.18%（40/220）。经抢救之后，病死率最高的是溺水，可达50.00%（2/4），此比例过高与基数较少也有关系；其次是脑出血，病死率可达45.00%（18/40），脑梗死的病死率为26.92%（7/26）。

2.2 抢救结局 220例患者经抢救后好转184例，占83.64%(184/220)，于1～18 d内清醒，其中，意识恢复81例，占44.02%（81/184）。住院时间平均（19.56±3.15）d。死亡36例，占16.36%（36/220），死亡具体原因见表1。

表1 220例昏迷患者昏迷原因及发病、病死率顺位统计（±s）

表1 220例昏迷患者昏迷原因及发病、病死率顺位统计（±s）

昏迷类型 性别 例数（%）年龄（岁） 发病顺位 死亡[例(%)]病死率顺位女脑出血酒精中毒脑梗死低血糖昏迷中毒肝性脑病高渗性昏迷低渗性昏迷中暑溺水其他男17 33 11 11 8343211 5 23 16 15 23 12 212231 3 40(18.18)49(22.27)26(11.82)34(15.45)20(9.09)5(2.27)5(2.27)5(2.27)4(1.82)4(1.82)28(12.73)50.22±6.78 30.23±5.69 65.20±7.61 48.99±10.36 33.22±6.87 37.26±5.33 46.30±12.21 70.36±14.00 53.37±13.24 37.89±10.28 46.21±10.17 2143566677-18(45.00)0 7(26.92)0 4(20.00)1(20.00)00 1(25.00)2(50.00)3(10.71)2-3-55--41-

3 讨 论

昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，根据严重程度可分为：1）浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常；2）中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常；3）深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失；4）过度昏迷：即脑死亡[6]。无论何种病因引起的昏迷，后果均较严重，因为昏迷则意味着患者的“脑功能衰竭”，病死率较高。通过分析后发现，本文选取的研究对象病死率为16.36%，主要见于溺水、脑出血、脑梗死、中毒、中暑等昏迷类型。

在抢救昏迷患者的过程中，医生应该重视体检、生理指标的监测等，同时，医护人员要重视早期处理，如心电监护、吸氧、保持呼吸道通畅、保护心脏功能等。在早期处理的同时，应以最快的速度获取全面病史及其他的信息，以帮助全面分析各种线索，找到昏迷的原因，以便尽快做出正确及时的诊断，挽救患者生命。

通过对内科昏迷患者的救治实践，我们积累了以下诊治经验：1）尽可能缩短无救护期是抢救成功的关键所在，以详细检查为切入点，结合询问病史，同时结合患者的具体情况消除危及生命的因素，尽快做出病因诊断和病因治疗。2）临床医生必须加强对昏迷的认识，充分重视恰当的早期处理的作用，早期处理得越得当，抢救成功的几率就会越大，对患者后续治疗也越有意义。3）抢救过程中积极做好对患者的心电监护，保护好患者多脏器功能，保持生命体征平稳，对减少病死率有重要价值。4）积极预防各种感染对抢救成功与否也有重要的意义。

综上所述，恰当的早期处理、尽快地做出病因诊断和病因治疗、保护好患者的多脏器的功能、预防感染是抢救昏迷患者的重要措施，对提高抢救成功率、降低病死率具有重要临床意义。

[1]曾育辉,陈瑞芳,尹金柱.32例急诊内科昏迷误诊分析[J].国际医药卫生导报,2008,14(13)：56-57.

[2]王新春.急诊内科253例昏迷患者临床分析[J].中国现代药物应用,2010,4(14)：101-102.

[3]康 艳.急性脑血管病并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的观察与护理[J].全科护理,2010,8(4)：1082-1083.

[4]张永江,许春晓.32例糖尿病低血糖昏迷患者的治疗体会[J].医学信息,2010,23(19)：3651-3652.

[5]曲 雷.急诊内科昏迷患者病因分析及临床治疗[J].山东医药,2010,50(36)：101-102.

[6]陆再英,钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：761.