细胞因子TNF－α、IFN－γ、IP－10对结核性胸腔积液诊断价值的研究

范梦柏 王秀娥 宋承平 阎建栋 米琳 王秀敏 张吉平 罗宏

良、恶性胸腔积液的鉴别一直是困惑临床医师的重要问题，在我国这两类疾病的代表为结核性胸膜炎与肿瘤性胸膜炎（主要为肺癌），上述两类疾病除有明确肺结核（特别是具活动性）或有明显原发肿瘤对胸腔积液的病因有提示作用外，确诊的标准仍然是胸腔积液中检出Mtb、找到癌细胞［1］，这些证据有时难以获得。近几十年胸腔积液中细胞因子与胸腔积液病因的关系一直备受国内外学者的关注，目前国内外有研究报道胸腔积液中γ－干扰素诱导蛋白10（IFN－γinducible protein 10，IP－10）在良、恶性胸腔积液鉴别诊断中有较好的应用价值［2－5］。本实验目的在于比较IP－10、TNF－α和IFN－γ与良、恶性胸腔积液的相关性，以探讨其对结核性胸膜炎鉴别诊断的价值。

对象和方法

一、研究对象

2010年11月至2011年5月在本院住院的83例胸腔积液患者，分为结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组。结核性胸腔积液组50例，男25例，女25例，年龄12～72岁，中位年龄25岁，平均年龄（30．88±14．85）岁。所有结核性胸腔积液患者均符合入选标准：（1）有发热、盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状；（2）X线胸片及B超证实有胸腔积液；（3）实验室检查符合渗出性积液改变，胸腔积液中腺苷脱氨酶＞40 U／L；（4）PPD皮试强阳性（强阳性标准：PPD试验72h后皮肤硬结直径≥20mm或局部有水泡、坏死、淋巴管炎）；（5）抗结核治疗症状改善，胸腔积液吸收。恶性胸腔积液组33例，男19例，女14例，年龄19～88岁，中位年龄56岁，平均年龄（51．82±16．68）岁，33例均经细胞病理学检查或组织学检查确诊为恶性胸腔积液，组织学分类腺癌31例，小细胞未分化癌2例。恶性胸腔积液的诊断标准见参考文献［1］。

采用SPSS 11．5统计软件进行统计学分析。数据采用（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。胸腔积液中TNF－α、IFN－γ和IP－10诊断界值参考敏感度、特异度及受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积确定。

二、标本的收集和检测方法

所有患者入院24h内经标准胸膜腔穿刺术抽取胸腔积液，行胸腔积液常规检查、涂片找抗酸杆菌及胸腔积液细胞病理学检查；另留取胸腔积液5ml，离心半径10cm，2500r／min离心5min，抽取上清液装于eppendorf管，冻存于－40℃冰箱中统一待测。胸腔积液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的检测采用ELISA法，试剂盒均为美国R＆D公司产品，实验严格按照试剂盒说明进行操作。

三、统计学处理

结 果

一、结核性胸腔积液组与恶性胸腔积液组TNF－α、IFN－γ和IP－10水平的比较

结核性胸腔积液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的水平均高于恶性胸腔积液组，差异有统计学意义（表1）。

二、ROC分析

以灵敏度为纵坐标、1－特异度为横坐标绘制 TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲线。结核性胸腔积液与恶性胸腔积液两组相比 TNF－α、IFN－γ和IP－10曲线下面积分别为0．879、0．953和0．993。从 ROC 曲线得出 TNF－α、IFN－γ和IP－10的诊断临界 值分别为 56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml，按此标准，诊断结核性胸膜炎的灵敏度分别为74．0%、90．0%和 98．0%，特异度分别 为 90．9%、96．0% 和97．0%（图1～3）。以 TNF－α、IFN－γ和IP－10的诊断临界值分别取56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml作为结核性胸腔积液诊断标准时，观察单独检测的诊断效能。TNF－α、IFN－γ、IP－10总正确率分别为93．98% ［（45＋33）／（50＋33）］、80．72%［（37＋30）／（50＋33）］、97．59%［（49＋32）／（50＋33）］（表2）。

表1 结核性胸腔积液与恶性胸腔积液TNF－α、IFN－γ和IP－10测定结果比较（±s，pg／ml）

表1 结核性胸腔积液与恶性胸腔积液TNF－α、IFN－γ和IP－10测定结果比较（±s，pg／ml）

IP－10结核性胸腔积液组（50例） 150．17±225．06 500．12±284．32 1342．61±1289．组别 TNF－α IFN－γ 72恶性胸腔积液组（33例） 24．09±24．94 17．09±3．05 23．52±40．14 t值3．199 9．739 5．861 P值0．006 0．000 0．000

表2 结核性胸腔积液中TNF－α、IFN－γ和IP－10检测诊断效能比较

讨 论

在抗结核免疫中，Th1型免疫应答占优势，Th1细胞分泌大量的IFN－γ，通过激活巨噬细胞增强其对Mtb的杀伤能力，在局部抗Mtb感染防御机制中起重要作用。基因敲除小鼠实验证明TNF－α和IFN－γ是结核性肉芽肿形成的必要细胞因子［1］。国内外学者研究报道结核性胸腔积液中TNF－α和IFN－γ显著升高，而恶性胸腔积液中 TNF－α和IFN－γ一般处于 较 低 水 平［3，5－8］；本 研 究 结 果 显 示 细 胞 因 子TNF－α和IFN－γ在结核性胸腔积液组中的浓度远远高于恶性胸腔积液组，差异有统计学意义，提示IFN－γ和（或）TNF－α可以作为结核性胸腔积液鉴别诊断的指标。

IP－10是近些年发现的CXC类趋化因子，由IFN－γ和（或）脂多糖诱导产生。它来源于活化的成纤维细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞和各种淋巴细胞等30多种细胞，目前发现它与多种疾病有关，尤其是传染性非典型肺炎、结核病等。淋巴细胞在结核免疫中具有重要地位，而IP－10具有强大的趋化淋巴细胞的能力，因而在抗结核免疫中发挥着重要作用。本研究结果显示细胞因子IP－10在结核性胸腔积液中水平远远高于恶性胸腔积液，差异有统计学意义，提示IP－10有助于结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别诊断，与文献报道［2，4，9］一致。

通过ROC曲线比较TNF－α、IFN－γ和IP－10在结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中鉴别诊断的灵敏度分别为74．0%、90．0%和98．0%，特异度分别为90．0%、96．0%和97．0%。在本研究中TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲线下面积分别为0．879、0．953和0．993，提示这3种细胞因子在结核性胸腔积液和恶性胸腔积液鉴别诊断中都有应用价值，而且IFN－γ和IP－10有较高准确性，IP－10诊断价值最高。本实验与Okamoto等［5］的研究结果一致。

综上所述，在良、恶性胸腔积液鉴别诊断中TNF－α、IFN－γ和IP－10相比，IP－10作为结核性胸腔积液的诊断指标具有更好的灵敏度和特异度，IP－10可能成为结核性胸膜炎一种新的诊断指标，有望在临床上推广应用。

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