结肠透析联合中药灌肠治疗肝性脑病34例

李 智 樊和斌 徐礼通 周 昊 田展飞

中国人民解放军第161医院感染科 (湖北武汉，430010)

肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)是严重肝病引起 的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷等［1］，是严重肝病常见的并发症和死亡原因之一。2009年5月-2010年12月，我科采用结肠透析联合中药灌肠治疗肝性脑病，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例肝性脑病均为我科住院患者，均符合肝性脑病的诊断标准［2］。按随机配对分配原则，分为治疗组和对照组。治疗组34例，男29例，女5例;年龄 (47.8±10.3) 岁;病程 (12.3±5.8) 年;病因分类：肝炎肝硬化27例，肝癌5例，慢性重型肝炎两例;肝性脑病分期：Ⅰ期两例，Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。对照组34例，男30例，女4例; 年龄 (51.1±19.1) 岁; 病程 (13.8±7.3)年;病因分类：肝炎肝硬化26例，肝癌4例，慢性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎1例;肝性脑病分期：I期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。两组患者在性别、年龄、病程、基础疾病及肝性脑病分期等方面差异无显著性意义，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 材料 采用美国Sunny Medical生产的IMS-100A plus型结肠途径治疗机，结肠透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化钠80g，氯化钙5g，氯化镁1.6g按比例溶于8L净化水中制成。中药灌肠液由赤芍、水牛角各30g，厚朴、枳实、生大黄各10g，蒲公英、山药、茯苓、白术各20g，煎成，静置后取上清液滤过备用。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规西医治疗方法，包括限制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、抗感染、防治脑水肿等综合治疗，并给予支链氨基酸和门冬氨酸鸟氨酸静脉点滴。对照组给予食醋保留灌肠。治疗组使用结肠途径治疗机治疗，先用结肠透析液进行灌洗约45分钟。灌洗结束后，取中药灌肠液200ml，从注液管中注入保留灌肠，保留1～2小时。连续治疗7天。

1.4 观察指标 观察两组患者平均清醒时间、不同时段血氨水平及总体疗效。

1.5 统计学方法 率的比较采用χ2检验，计量资料采用t检验和方差分析，P＜0.05为显著性检验界限。

2 结果

2.1 疗效判定标准 治疗1周后进行观察。显效：完全清醒(0期)或HE分期进步2级，但未达0期;有效：HE分期进步1级，但未达0期;无效：HE无改变或加重或患者在治疗期间死亡［2］。

2.2 两组患者总体疗效比较 见表1。

表1 两组总体疗效比较［n(%)］

2.3 两组患者平均清醒时间比较 见表2。

表2 两组患者平均清醒时间比较(±s，h)

表2 两组患者平均清醒时间比较(±s，h)

与对照组比较，▲P＜0.01

组别 例数 清醒时间治疗组 34 51.2 ±11.1▲对照组34 130.8 ±29.7

2.4 两组患者不同时段血氨水平比较 见表3。

表3 两组不同时段血氨水平比较 (±s，μmol/L)

表3 两组不同时段血氨水平比较 (±s，μmol/L)

与同组治疗前比较，*P＜0.01;与对照组同时段比较，ΔP＜0.01

组别 例数 治疗前48h 72h 120h 168h治疗组 34 157.3 ±21.5 110.8 ±11.8 101.6 ±10.7 48.5 ±6.3＊▲32.1 ±3.3＊▲对照组 34 160.8 ±29.3 122.3 ±10.4 108.8 ±11.1 88.9 ±5.9*70.1 ±9.2*

3 讨论

肝性脑病 (HE)的发病机制迄今尚未完全阐明，目前关于HE的发病机制的主要假说有：氨中毒假说、假性神经递质假说、血浆氨基酸失衡假说、γ-氨基丁酸 (GABA)/苯二氮卓假说、神经毒物的协同假说。随着研究的深入，各种假说间倾向于融合，高血氨症是各种假说的共同通路，多种毒素对中枢神经系统的协同毒性学说可能在肝性脑病的发病机制中有重要作用［3］。各种原因所致氨生成增多及清除减少均可引起血氨升高。氨对中枢系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，其次还可影响中枢兴奋性神经递质如谷氨酸及抑制性神经递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 (GABA)的平衡而产生中枢抑制效应［4］。目前，对于肝性脑病的治疗措施主要包括去除诱因、对症支持治疗、针对基础疾病的治疗以及针对发病机理采取的措施，其中减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收是非常重要的一环。血液循环中的氨主要来自肠道和细菌酶的氨基酸脱氨反应。消化道黏膜瘀血、水肿或食物吸收排泄障碍以及肠道细菌活跃等原因均可使肠道游离氨升高并直接入血，从而导致血氨增高、肝性脑病［5］。治疗多采用乳果糖、食醋或中药普通灌肠来减少肠道内氨的产生和吸收，但传统的灌肠方法插入肠道内深度有限，灌洗量较小。使用结肠途径治疗机进行结肠透析治疗，可以到达高位结肠，扩大了结肠粘膜的可滤过面积，能充分利用结肠黏膜的生物半透膜特性及天然广阔的透析面积，主动排出体内血液中的内毒素，达到血液净化的目的;抑制肠道内氨的生成，减少肠道内氨和毒素的吸收，降低血氨。同时利用肠黏膜强大的吸收功能，通过肠腔内灌药达到治疗的目的，使中药的靶向性更强，生物利用度更高，提高了中药的临床疗效，提高了结肠灌洗的效果。

本中药灌肠液方中，赤芍具有抗炎、抗氧化活性，能够清除体内自由基，凉血、活血、祛瘀，抗脓毒血症的作用［6］;大黄具有泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀、除湿退黄的作用，现代药理学研究表明其具有泻下、利胆、促进胆汁分泌、拮抗内毒素、抗菌的作用［7］;厚朴抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化，促进胃肠道蠕动［8］;枳实破气、消积、导泻，现代研究表明其能够解除胃肠平滑肌痉挛，促进胃肠平滑肌蠕动［9］;蒲公英具有抗菌消炎、保肝利胆利尿的作用［10］;水牛角能明显降低大肠杆菌内毒素血症［11］。上述诸药合用，可有效的促进肝病患者肠道功能，促进肠道内氨的排出，减少肠道氨的吸收，有效降低血氨水平。同时，可以显著减轻患者内毒素血症，清除体内自由基，减轻肝损害，抑制肝细胞凋亡，改善患者肝脏功能，提高代谢能力。配合山药、茯苓、白术，以免攻下太急，反伤正气。本研究表明，治疗组疗效较对照组高，患者平均清醒时间及血氨恢复水平明显优于对照组，具有统计学意义 (P＜0.01)。

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