云南曲靖市沾益县、麒麟区1995-2009年复治涂阳肺结核160例分析

许琼珍 李俊明 ( 云南曲靖市沾益县疾病预防控制中心 65533; 曲靖市麒麟区疾病预防控制中心)

云南曲靖市沾益县、麒麟区于1995年列为卫生部加强与促进结核病控制项目实施地区，以后随着世界银行项目及全球基金项目的实施，结核病防治工作取得了可喜的成绩，但结核病流行态势依然十分严峻。欲使结核病得到有效控制，必须使传染源在痊愈(或死亡)前不再产生或发展出另一个传染源。要控制结核病的传染及流行，关键是彻底治愈传染性(涂阳)肺结核患者，但由于种种原因，在实施治疗的过程中，许多病例不能达到预期的治疗目标，造成一定比例的慢性传染源，甚至是耐多药病例。本文就1995-2009年登记治疗的病历资料完整的160例复治涂阳肺结核病例进行分析，探讨可行的控制对策。

1 对象与方法

1.1 病例来源 1995-2009年沾益县、麒麟区登记治疗的复治涂阳肺结核患者。

1.2 数据统计 查阅门诊登记本、病历资料，统计患者基本信息、既往用药史及治疗经过。

1.3 复治涂阳 指既往接受过抗结核药物治疗1个月以上，现痰涂片仍为阳性的患者[1]。

2 结果与分析

2.1 患者基本信息 160例复治涂阳患者，男性111例，女性49例；年龄15～74岁，平均45岁；病程1～20年，平均4.5年。

2.1.1 性别与年龄（表1）

表1 患者年龄与性别分布 [例（%）]

由表1可见，本次统计分析的患者中女性所占比例明显少于男性;从年龄构成看，25～64岁组患者居多。

2.1.2 文化程度 本组患者受教育程度比较低，文盲/半文盲85例(53.1%)，小学38例(23.7%)，初中33例(20.6%)，其他4例(2.5%)。

2.1.3 居住地 本组多数患者分布在农村地区，远高于端木宏谨报告的农村涂阳患病率为城市的2.8倍[2]。160例中，居住在城镇19例(11.9%)，坝区57例(35.6%)，山区 84例(52.5%)。

2.2 复治成因分析

2.2.1 患者既往诊治单位及本次复治的原因分类（表2）

表2 不同医疗机构诊治患者出现复治的原因 [例（%）]

由表2可见，50例患者既往在结防机构诊治，其中7例虽经短程化疗，但在治满5个月时痰菌仍然阳性(初治失败)成为复治患者，说明初治患者已存在原发或初始耐药[3]。既往不规则治疗134例(83.7%)是本次复治的主要原因。综合医院、结防机构诊治病例，复发的复治病例差异无统计学意义(χ2=0.961，P>0.05)，不规则治疗导致复治的病例差异有统计学意义(χ2=9.248，P<0.01);提示结防机构的规则治疗情况好于综合医院。

2.2.2 不规则治疗(中断/间断用药)原因(表3)

表3 不同医疗机构诊治患者不规则治疗的原因 [例（%）]

由表3可见，在结防机构和综合医院因经济困难和自觉治疗无效而中断或间断治疗的患者所占百分比差异无统计学意义(P>0.05)，而自觉治愈和不知需规则治疗而中断或间断治疗的患者所占百分比差异有统计学意义(P<0.01)。提示，在结防机构接受治疗的患者主要因自觉治愈而中断或间断用药，在综合医院治疗的患者主要是不知道结核病需规则治疗而中断或间断用药。

2.2.3 患者既往化疗方案 给标准化疗方案2HRZE(S)/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3(结防机构)治疗患者50例(31.2%)，治疗5个月痰涂片仍然阳性(治疗失败)7例，复发8例，中断或间断治疗35例。给非标准化疗方案(综合医院/乡镇卫生院及个体诊所)治疗的患者110例(68.7%)，复发11例，间断/中断治疗99例；在非标准化疗方案治疗的患者中79例是单用(R或H)或仅两药联用。

2.2.4 患者既往累计用药时间 160例中，累计用药1～3个月93例(58.1%)，4～7个月35例(21.9%)，8～23个月21例(13.1%)，23个月以上11例(6.9%)。可见，20%的患者累计用药时间已超过短程化疗时间，不规则治疗、单一用药及不规则治疗累计用药时间长，这都是耐药患者产生的潜在因素[4]。

3 讨论

3.1 本文资料显示，复治涂阳患者原因分布中，除外初治失败和复发，主要是不规则治疗，不规则治疗是医患双方原因综合作用的结果。

3.1.1 医疗机构(或者医生)方面的原因 非结防机构给患者的是非标准化疗方案，46.3%的患者在初次接受治疗时不知道结核病需要规则治疗而中断或间断治疗；49.4%的患者单用R或H或仅RH联用；20.0%的患者累计用药超过了短程化疗时间；21.9%的患者虽就诊于结防机构，但也因各种原因中断了治疗。这些数据都显示，医疗机构(或医生)是造成复发涂阳(也是耐药)肺结核的主要因素，原因可能为：①治疗方案不合理，未遵守制订化疗方案的原则；②结核病防治宣教不恰当、不够或缺乏；③未实施督导治疗或实施无力；④医生专业素质不高，对患者规则治疗的管理缺乏责任心，对抗结核药物的作用、化疗方案的组合、结核病防治宣教的意义、督导的重要作用等认识不够，运用不够[4]。

3.1.2 患者方面的原因 首先从患者基本信息看，主要集中于青壮年，男性居多，低文化人群居多，农村尤其是边远山区患者居多。其次看不规则治疗的原因，家庭经济困难、缺乏对疾病的认识、短期治疗后自认为治愈和治疗无效，这都直接或间接反映出患者的治疗依从性或顺从性差，文化素质低、经济困难等导致治疗随意，不能规律治疗。

3.2 不规则治疗患者累计用药时间长及单一用药或仅两药联用，都将导致耐药结核病甚至耐多药结核病患者的产生，加上原始耐药患者的存在，给结核病防治工作提出了严峻的考验。

3.3 本文资料显示，65.6%的患者初次诊治是在综合医院，医院仍沿用传统治疗模式，化疗方案不合理，缺乏系统的个案追踪及规范的督导管理，不重视疗程对结核病治疗的重要性，使患者得不到合理、规范、彻底的治疗。值得注意的是，结防机构是现代结核病控制策略的执行单位，但明显存在督导管理不力。

综上，笔者认为要保证肺结核患者的规则治疗，减少复治患者，以下措施是必须的：①患者自认为症状好转就停止治疗，不珍惜治疗机会，表明患者自身的重视程度对结核病的治疗起很大作用，然而患者的重视程度与他们的文化素质、生存环境、年龄、性别等又有很大关系，加强健康宣教，尤其是广大农村地区，提高公众对结核病的认识，提高治疗的依从性，使之主动配合治疗，必须改变与经济状况相应的与文化背景等有关的非经济上的贫穷状况[5]。②各级各类医疗机构应加强结核病防治知识的学习，增强预防意识，更新观念；专职结核病防治人员必须掌握并积极推进现代结核病控制技术策略，让最具成本-效益的卫生干预策略得以全面实施，提升医疗机构人员素质，提高策略执行力，应是今后结防工作的重点。

[1] 卫生部疾病控制司，卫生部医政司.全国结核病防治工作手册[M].1999:78-82.

[2] 端木宏谨.我国结核病控制现况[M]//结核病学进展.北京:光明日报出版社，1995:328.

[3] 屠德华. 耐药结核病及防治对策[J].中国防痨杂志，1997，19（3）:140-141.

[4] 张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000:420.

[5] 赵大海，徐飚.结核病与贫穷[J].中国防痨杂志，2004,26（3）:178.