复方阿替卡因与利多卡因在口腔种植手术中的麻醉效果及对患者心率和血压的影响

张友婷，尹保迪，张大风#，邓振楠（1.温州医学院附属第二医院药剂科，浙江温州3507；.温州医学院附属口腔医院，浙江温州 3507）

口腔种植修复因良好的临床效果而被广大口腔医师和患者所接受，近年来在我国广泛推广。但部分患者因为惧怕种植修复所要经历的外科手术过程而放弃该技术的应用，其中有很大比例的患者惧怕手术可能会产生的疼痛，所以提倡种植无痛治疗或者疼痛最小化治疗具有很重要的临床意义。局部麻醉是种植手术常规选择的麻醉方式，局部麻醉效果则对手术过程的疼痛控制起到决定性的影响。复方阿替卡因作为新型麻醉剂，因其麻醉作用强、副作用小，已被口腔科广泛应用于各类治疗中。但因其中含肾上腺素，对心血管功能不佳或高龄的患者仍不敢大胆应用，转而选择利多卡因局部麻醉。笔者拟在种植外科手术过程中对以上2种局部麻醉药物的药效及对心血管的影响做一比对研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月－2010年7月于温州医学院附属口腔医院种植中心进行种植修复的患者共98例。其中，男性63例，女性35例，年龄22～65岁，平均43.7岁。

病例纳入标准：患者牙列缺损要求种植修复；剩余牙槽骨骨量可，无需上颌窦开窗或下颌神经剥离等复杂术式；患者临床依从性好，认知能力强，无沟通障碍。

病例排除标准：有严重系统性疾病（如风湿性关节炎、糖尿病）；酗酒、严重吸烟者；重度磨牙者；孕妇及头面部放射性治疗的患者。

1.2 给药方法

患者按抽签随机分成2组，A组50例，71颗种植体，采用复方阿替卡因（法国碧兰公司，批号2008－2010：B-2、C-3、D-4，规格：1.7mL，盐酸阿替卡因68mg与酒石酸肾上腺素17μg，以肾上腺素计）局部浸润麻醉；B组48例，66颗种植体，采用利多卡因（浙江诚益药业，批号2008－2010：20070907、20091113、20091028）局部麻醉（下颌牙位及上颌磨牙位采用局部浸润加局部阻滞麻醉，上颌前牙及前磨牙牙位采取局部浸润麻醉）；A组将4%盐酸阿替卡因（含1∶100000肾上腺素）1.7mL局部注射于种植区牙槽骨黏膜或骨膜下；B组将2%利多卡因用5mL注射器行神经阻滞麻醉或局部黏膜、骨膜下浸润麻醉。麻醉后5min行常规种植手术，手术全程进行心电监护。

1.3 试验方法

采用单盲法：由一名有经验的医师进行种植外科操作，术后由另一名医师协助患者完成疼痛视觉模拟量表（Visual analogues-cale，VAS）。VAS量表[1，2]采用1条100mm长的水平直线，两端分别标有描述性词语，直线的一端（0）标注为完全无痛，1～33为轻度疼痛，33～66为中度疼痛，66～99为重度疼痛；另一端（100）标注为剧烈疼痛。受试者根据自己的感受在直线上某一点作记号，该点数值即为受试者VAS得分，33分及以下为麻醉良好，记为麻醉成功。术前、局部麻醉后即刻及种植手术过程中和手术结束后5min观察并记录患者血压和脉搏的变化。心率与术前对比波动在10次内记为平稳，超过者记为加快或减慢。血压收缩压和（或）舒张压与术前对比波动在10mmHg（1mmHg＝133.32Pa）范围内为平稳，超过者记为升高或降低。心率超过120次/min、收缩压超过180mmHg或舒张压超过110mmHg者暂停手术治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，血压和脉搏的变化结果用χ2检验，VAS评分用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛VAS统计分析

A组种植疼痛VAS值为（13.4±6.83）mm，B组VAS值为（23.4±12.2）mm，2组比较差异有统计学意义（t＝0.017，P＜0.05）。

2.22 组患者心率、血压变化

A、B组局部麻醉后即刻、术中及术后心率、血压变化数据比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。2组心率、血压变化见表1、表2。其中，A组2例、B组5例因血压升高超过警戒线而暂停手术（以上7例患者均描述当时感觉术中疼痛感增强），在使用降压药控制血压，并再次注射局部麻醉药后，最终完成种植手术。2组病例手术均在1h内顺利完成。

表1 2组心率变化比较（n）Tab 1Comparison of changes of heart rate in 2groups（n）

3 讨论

VAS量表由AiTkens在1965年首先提出，作为一种简单的主观经历测量工具，适用于评定难于直接测量的特征或行为。VAS量表最大的优点在于相对易懂和易使用，其缺点在于运用VAS量表进行主观评价时，主观性非常高[3]。

盐酸阿替卡因是酰胺类局部麻醉药，较其他局部麻醉药物有更强的组织渗透性和扩散性，从而提高了阿替卡因在神经纤维内的浓度，增强了神经阻滞的作用。相对于其他局部麻醉药，其添加剂含量最低，产生过敏的可能性极小，常规应用无须做皮肤试验。另外，阿替卡因虽含肾上腺素，仅0.017mg/支，尚不及小儿一次最小用量（每次0.011mg·kg－1），所以实际注射到体内的肾上腺素量甚微。另外，盐酸阿替卡因特有的注射器（一次性小直径注射针）和较少的用量决定其注射时疼痛轻微[4]。加上临床操作简单，减少了常规传导阻滞麻醉可能出现的并发症如血肿、感染等，减少了患者在口腔治疗中的痛苦和恐惧感。

表22 组血压变化比较Tab 2Comparison of blood pressure between 2groups

心率和血压的影响因素较多，肾上腺素是一个重要因素，肾上腺素有内源性和外源性。复方阿替卡因虽然含有肾上腺素，但通常仅用不到1mL，一般不超过1.7mL，故其肾上腺素注入量极微，对患者用药后的心率和血压的影响也极小，且复方阿替卡因的麻醉效果明显好于利多卡因，在术中患者一般无疼痛感，所以因术中疼痛和因疼痛带来的恐惧心理所造成的内源性肾上腺素分泌大为减少，因而其对患者心率、血压的总体影响也小[5]。本次研究中A组2例、B组5例患者因血压升高超过警戒线而暂停手术的患者均反映当时感觉到疼痛感明显加强，为此笔者判断术中疼痛所产生的内源性肾上腺素分泌增加对血压的影响更为明显。另据王中和[6]的研究，老年心血管病患者拔牙时发生潜在危险的因素依次为：拔牙时间长、拔牙时精神紧张、麻醉效果差、心功能差和高龄。因此，对于口腔局部麻醉手术患者血压和脉搏的控制首先是术前血压控制，并做好术前心理辅导，解除患者恐惧心理，并在术中配以良好的麻醉效果，以减轻患者的疼痛和因疼痛给患者造成的心理恐惧。

A组2例、B组5例因血压升高超过警戒线而暂停手术的患者中，A组2例均为下颌种植患者，而且术中可见该2位患者种植部位骨质均为二类以上，可能与下颌骨解剖结构相关，因为下颌骨较上颌骨骨皮质要肥厚，加上患者二类骨质，致密而肥厚的骨皮质对复方阿替卡因的浸润效果有较大的阻碍作用。B组5例上下颌都有，因为是浸润麻醉加阻滞麻醉，所以较单纯浸润麻醉对骨皮质质量的影响小。提示对于下颌骨一类或二类骨质患者进行复方阿替卡因浸润麻醉种植手术时，术中要注意患者的感受，必要时要追加局部麻醉以减轻患者疼痛，并控制好患者血压和心率。

[1] 冯齐平，钱玉芬，潘晓岗，等.2种量表在评定青少年主观牙合美观程度中的应用[J].上海口腔医学，2006，15（5）：500.

[2] 李仲廉.临床疼痛治疗学[M].第2版.天津：天津科学技术出版社，2000：261.

[3] 彭 敏，朱智敏，杨小民.阿替卡因麻醉下拔除上颌恒磨牙不施行腭侧注射麻醉的可行性[J].华西口腔医学杂志，2008，26（4）：416.

[4] 杨卫星.上尖牙拔髓术中阿替卡因与利多卡因局部麻醉效果比较[J].中国临床医学，2009，16（6）：960.

[5] 卢文辉.复方阿替卡因对高血压拔牙患者心率及血压的影响[J].广东牙病预防，2008，16（B07）：638.

[6] 王中和，哈 骐，刘 德，等.影响老年心血管病患者拔牙危险性的多因素分析[J].中华老年医学杂志，1994，13（1）：40.