内蒙古自治区基层医疗卫生机构2010年门诊处方用药情况的调查分析

周书美（内蒙古医学院卫生管理学院，呼和浩特 010059）

处方是医师为患者治疗的文字凭证，具有法律、技术和经济意义，同时也反映了医疗机构的用药水平和医疗质量。《处方管理办法》（以下简称《办法》）为处方管理的科学化、制度化提供了强有力的保证，实现了对处方的开具、格式、书写、剂量、审核、调剂、保管等全过程的监控，旨在确保合理用药[1]。本文中，笔者利用2011年5月卫生部在全国范围内开展的“医改”监测专题调查资料，对内蒙古自治区社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇/街道卫生院2010年门诊处方用药情况进行分析，以了解其用药情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采取多阶段分层整群随机抽样的方法，从内蒙古自治区12个盟市101个旗县（市、区）中抽取54个旗县（市、区）。样本点分布兼顾了农区、牧区、林区、边境地区、矿区、“三少”民族地区和贫困地区，基本上能够反映内蒙古自治区医疗卫生事业发展的全貌。抽取样本旗县（市、区）中编号为3的苏木乡镇/街道中的一所社区卫生服务中心或苏木乡镇/街道卫生院。编号为3的苏木乡镇/街道中再用等距抽样法随机抽取2个样本行政村/居委会，各选择1所社区卫生服务站。共抽取58家社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇/街道卫生院。再用等距抽样法从上述医疗卫生机构2010年3月17日、6月17日、9月17日、12月17日处方中抽取处方，其中社区卫生服务中心、苏木乡镇/街道卫生院每天抽取25张处方，社区卫生服务站每天抽取15张处方。共计抽取5293张处方（排除急诊、传染、高干、外科、中药饮片、检查、实验室检查处方），占随机抽取的58家社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇/街道卫生院2010年处方总数的1.28%。所有数据进行手工统计，填写处方评价表中的14项指标：处方日期、患者年龄、患者性别、诊断疾病、每张处方平均使用中成药品种数、每张处方西药使用情况（西药品种总数、抗菌药物应用品种数、注射剂应用品种数、有无输液、有无使用激素）、属于国家和省级基本药物目录品种数、“医保”/“新农合”目录品种数、每张处方金额。门诊处方用药情况表由内蒙古自治区卫生厅组织人员进行双遍录入，采用Excel处理数据，进行一般描述性分析。

1.2 方法

本次统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药物（“医保”目录分类：抗丝虫病药、抗麻风病药、抗结核病药、抗霉菌药、抗疟药等在统计中不列为抗菌药物。青霉素类、其他抗菌药物、抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其他复方止泻药，列为抗菌药物）。疫苗、溶媒及局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射剂的统计范围。处方金额仅包括药品金额。

2 结果与分析

2.1 每张处方平均用药品种数

本调查中，每张处方平均用药品种数为3.17种，按社区类型统计，城市为2.80种，乡村为3.57种；按机构统计，该指标苏木/乡镇卫生院最高，比社区卫生服务中心多0.84种，比社区卫生服务站多0.84种。城乡合计使用中成药处方比例为37.46%，城市为30.47%，乡村为45.28%，究其原因主要是苏木/乡镇卫生院使用中成药处方比例比社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别高17.06%和12.47%。所调查处方基本信息见表1。

表1 所调查处方基本信息（%）Tab 1Basic information of survey prescription（%）

2.2 抗菌药物应用

2.2.1 抗菌药物使用比例 本调查中，一半以上的处方使用了抗菌药物，城市使用率为52.35%，乡村为51.44%。按机构分析，社区卫生服务站抗菌药物使用比例达到60.10%，比乡镇卫生院及社区卫生服务中心分别高10.49%和8.14%。城乡合计抗菌药物单药使用比例为68.05%；单药及两药联用比例为94.65%；三药及以上抗菌药物联用占5.35%。社区卫生服务中心抗菌药物单药使用比例为72.67%，比苏木/乡镇卫生院（68.25%）高4.42%，比社区卫生服务站（58.72%）高13.95%。社区卫生服务站三药及以上抗菌药物联用比例为8.08%，比社区卫生服务中心（3.26%）高4.82%，比乡镇卫生院（5.76%）高2.32%。抗菌药物应用比例统计见表2。

表2 抗菌药物应用比例统计（%）Tab 2Proportion of the usage rated of anti-microbial medicine（%）

2.2.2 不同年龄患者抗菌药物使用情况 不同年龄患者抗菌药物、注射剂、输液使用比例见表3。

由表3可知，0～14岁儿童抗菌药物使用处方占该年龄段总处方数比例为66.84%，高于其他年龄段抗菌药使用处方比例；15岁以上成年人抗菌药物使用处方占该年龄段总处方数比例为49.36%。

表3 不同年龄患者抗菌药物、注射剂、输液使用比例Tab 3 The usage rated of anti-microbial drugs，injection and transfusion of different age patients

2.3 注射剂、输液使用情况

2.3.1 城乡注射剂、输液使用情况 由表1可知，城乡合计注射剂使用率为40.68%，城市为47.26%，乡村为33.32%；城乡输液使用率为40.75%，城市为48.16%，乡村为32.48%。

2.3.2 各医疗机构注射剂、输液情况 由表1可知，社区卫生服务站注射剂使用比例为57.03%，比社区卫生服务中心（46.87%）、苏木/乡镇卫生院（32.32%）分别高10.16%和24.71%；社区卫生服务站输液使用比例为56.01%，比社区卫生服务中心（48.28%）、苏木/乡镇卫生院（31.89%）分别高7.73%和24.12%。

2.3.3 各年龄段注射剂、输液情况 由表3可知，注射剂、输液使用按年龄统计显示出“两头高，中间低”的情况：0～14岁儿童注射剂、输液使用比例分别为51.47%、47.12%，高于平均水平10.79%和6.37%；15～64岁注射剂、输液使用比例分别为38.07%和39.10%，分别低于平均水平2.61%和1.65%；65岁及以上老年人注射剂、输液使用比例分别为42.76%和42.63%，分别高于平均水平2.08%和1.88%。

2.3.4 注射剂药品联用情况统计 注射剂药品联用情况见表4。

表4 注射剂药品联用情况统计（%）Tab 4Proportion of united use of injection（%）

由表4可知，城乡合计注射剂单药使用比例为24.57%，城市为26.36%，乡村为21.73%，城市比乡村高4.63%；城乡注射剂两药联用比例为31.03%，城市为34.47%，乡村为25.57%；而注射剂三药及以上联用比例城乡合计为44.4%，城市为39.17%，乡村为52.87%。

苏木/乡镇卫生院注射剂单药及两药联用比例为48.07%，三药及以上注射剂药品联用比例为51.94%；社区卫生服务中心以上指标分别为67.08%和32.92%；社区卫生服务站为50.23%和49.78%。由此可知，社区卫生服务中心单药及两药联用比例比乡镇卫生院高19.01%，而三药及以上注射剂药品联用比例社区卫生服务中心比乡镇卫生院低19.01%。

2.4 处方平均用药金额

不同年龄段患者处方总量、用药金额构成比见表5。

由表1、表5可知，平均每张处方用药金额城市为51.26元，乡村为46.88元，城乡合计为49.19元。苏木/乡镇卫生院平均每张处方用药金额为45.4元，社区卫生服务中心为52.15元，社区卫生服务站为56.32元。35岁是平均用药金额分界线，35岁以下每张处方的平均用药金额为37.13元，占处方用药总金额的26.26%，占门诊人次的34.74%。而35岁以上每张处方的平均用药金额为55.66元，占处方用药总金额的73.7%，占门诊人次的65.14%。35岁以上患者使用了较多的医疗资源，这与自然规律相吻合。

3 讨论

3.1 需对药品品种数超规定的处方采取干预措施

《办法》规定，每张处方不得超过5种药品。内蒙古自治区乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）对《办法》的这一规定执行得较好，但也有270张处方（占总调查处方的5.1%）西药品种数超过5种，55张处方（占总调查处方的1.04%）中药品种数超过5种。每张处方平均用药品种数为3.17种，超过国内、外合理用药指标。国内外合理用药指标数据比较[2]见表6。

表6 国内外合理用药指标数据比较Tab 6 Comparison of rational drug indexes in China and abroad

由表6可知，发达国家平均用药品种数为0.7种，发展中国家为2.0种。世界卫生组织（WHO）对9个亚非拉国家社区医疗机构的调查[3]显示：平均每张处方用药品种数为2.22种，而WHO在发展中国家通过专家论证，对医疗卫生机构门诊药品合理利用制定的平均处方用药品种数标准为1.6～1.8种。随着联用药物的增多，由于药物间相互作用导致的不良反应发生率显著上升[2]，同时也增加患者负担，因此有必要对药品品种数超过规定的处方采取干预措施。

3.2 建议积极推行蒙中医药适宜技术

内蒙古乡镇、社区医疗卫生机构城乡合计使用中成药处方比例为37.46%，乡村使用中成药处方比例比城市高14.81%。内蒙古党委、政府在《自治区深化医药卫生体制改革实施意见》（2009年）中指出：支持和鼓励基层医疗卫生机构采用蒙中医药的适宜技术。从政府层面上有了推行蒙中医药的政策支持。中成药与西药联用在临床上十分普遍，本次调查城乡合计为32.91%。但需要指出的是，合理的联用可以增加药物疗效，缩短病程；不合理的联用，不仅造成药品资源的浪费，而且可能造成药源性疾病。因此，在今后的工作中，应加强药物联用合理性管理与监测，确保用药安全。

3.3 采取措施促进抗菌药物合理使用

内蒙古乡镇、社区医疗卫生机构一半以上的门诊处方使用了抗菌药物，社区卫生服务站抗菌药使用比例更是达到60.1%。该比例在全国处于高水平，也高于WHO推荐的30%的标准。抗菌药物使用情况可以认为是一个医院合理用药的体现。抗菌药物过度使用的控制难点在基层医疗卫生机构，需依赖国家政策、医院管理层和医师自觉行动，要切实执行《抗菌药物临床应用指导原则》。另外，内蒙古相关部门应对社区卫生服务站及儿童抗菌药使用合理性更为关注。

3.4 采取多种干预措施，降低注射剂的使用率

内蒙古乡镇、社区医疗卫生机构城乡合计注射剂使用率为40.68%，输液使用率为40.75%，在全国处于高水平。社区卫生服务站注射剂、输液使用比例高于其他两类机构，可能存在诱导消费倾向及不合理用药情况，需要相关部门加强监管。0～14岁儿童注射剂、输液使用比例分别高于平均水平10.79%和6.37%，因儿童各项功能发育不是很完全，更可能发生注射剂相关不良反应，因此儿童过多使用注射剂及输液更应引起相关管理机构关注。“WHO安全注射备忘录”中指出：各国应有“安全和适当应用注射剂的国家战略”。降低注射剂的使用率，促进合理用药仅靠宣传教育是不够的，也不是单纯的技术问题，必须采取多种干预措施，特别要结合行政干预，才能取得好的效果。

3.5 处方平均用药金额比较合理

调查发现，内蒙古基层医疗卫生机构平均每张处方用药金额为49.19元，在全国处于较低水平。每张处方平均用药金额城市为51.26元，乡村为46.88元。乡村及乡镇卫生院门诊处方品种多，而金额少，原因在于：采用了适宜药品，如基本药物，“医保”/“新农合”目录药品使用比例高，乡村比城市较少使用注射剂及输液，发挥了中医药作用，等等。

综上所述，经门诊处方调查发现，内蒙古基层医疗卫生机构存在着许多用药不合理现象，特别是在儿童注射剂使用率、输液率，抗菌药物使用及药物联用方面需要加强指导和管理，以提高内蒙古自治区整体的基层医疗卫生机构合理用药水平，保障民众用药安全、可靠。

[1] 何振伟，张冬梅，朱美红，等.南通地区12家二级医院2007年6－12月门诊处方评价[J].中国药房，2008，19（29）：2251.

[2] 王永玲，王清理，张克亮，等.漯河地区5家合理用药国际指标调研[J].中国药物应用与监测，2010，7（3）：148.

[3] 陈昭英.我院门诊处方合理药物指标指导回顾[J].海南医学，2009，20（11）：286.