南京市社区医疗卫生机构国家基本药物制度实施现状调查Δ

胡霞，黄文龙（中国药科大学医药产业发展研究中心，南京211198）

自2010年1月23日起，江苏省正式实施国家基本药物制度，全省37个县（市、区）的基层医疗卫生机构率先实行国家基本药物制度，试点基本药物实行“零差率”销售[1]。本次调查旨在通过对南京市已实行国家基本药物制度的社区医疗卫生机构进行调查，了解国家基本药物制度实施以来南京市社区医疗卫生机构的基本药物使用情况，根据调查结果，分别从患者角度及医院角度分析影响国家基本药物制度顺利实施的现实原因，为国家基本药物制度的有效实施提供参考。

1 调查对象

在南京市已启动国家基本药物制度的秦淮区、建邺区和雨花区，共选取了60个社区卫生服务中心和社区卫生服务站进行调查，由于有些社区卫生站已经撤并，因此实际调查的机构为56个。调查对象为患者728人（由于有些社区医院就诊患者较少，因此就近选择了社区居民作为调查对象）；同时每个社区医院选择1名负责人或药剂师作为访问对象。

2 调查与统计方法

2.1 问卷设计

在大量查阅国家基本药物制度正式实施后的文献的基础上，笔者先草拟问卷内容，然后在秦淮区、建邺区、雨花区分别选定一家社区卫生服务中心的负责人进行专家论证，最终拟定问卷调研项目。对患者和社区医院负责人分别采用不同的问卷。对患者调查的问卷内容主要包含：患者对国家基本药物制度的认知情况；患者对药品价格的敏感度；国家基本药物制度对患者就医选择的影响程度；患者看病用药习惯；基本药物“医保”报销情况。对社区医疗卫生机构的调查内容主要涉及：从医疗卫生机构的角度看国家基本药物制度是否会影响患者的就医选择；国家基本药物制度实施对社区医院收入等的影响；国家基本药物制度下政府财政补偿的情况；基本药物目录遴选意见调查。

由于在社区卫生服务机构就医的患者大多为年龄较大的慢性病患者，社区医院的执业人员学历偏低，因此容易出现问卷回答不完整以及逻辑性错误的情况，对这一类问卷均予以剔除。

2.2 调查实施及问卷的回收

本次调查从2010年8月中旬开始到9月底结束。为确保调查质量，在调查实施前对参与调查的人员进行了严格的培训，并要求对受访者进行现场调研，针对受访者文化层次较低可能调研内容难以理解的情况，要求调查人员对调查内容进行解释。

共发放患者用问卷900份，收回855份，其中有效问卷728份。发放医疗卫生机构负责人或药剂师问卷51份，回收51份，有效问卷49份。问卷回收后用Excel对数据进行统计整理，对有关问题的相关性和不同变量影响在SPSS 11.5软件中进行χ2分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 受访患者调查结果

3.1.1 受访患者一般资料调查结果见表1。

表1 受访患者一般资料调查结果Tab 1 General information of interviewee

由表1可见，本次调查的受访患者中男、女性性别比基本持平。50岁以上的中老年人口占43.13%；月收入以3000元以下为主，占78.98%；学历层次以高中及高中以下为主，占64.56%。由于在社区医疗卫生机构就医的大部分为慢性病及常见病患者，中老年人较多，导致学历层次及收入层次也相对低下。

3.1.2 受访患者对国家基本药物制度的认知情况调查结果见表2。

表2 受访患者对国家基本药物制度的认知调查Tab 2 Cognition of patients on national essential drug system

由表2可见，应强化国家基本药物制度知识的普及，特别是在社区的宣传力度。对国家基本药物制度的了解程度，从年龄、教育程度、收入水平3个角度通过χ2检验进行比较，发现不同年龄、教育程度及收入水平之间的被调查患者对基本药物制度的认知存在显著性差异（P＜0.05）。

3.1.3 受访患者对药品价格的敏感度调查结果见表3。由表3可知，大部分受访患者认为现在的药价没多大变化甚至部分反而升高了，由此看来，基本药物的价格还应进一步下调；在选择药品时，接近一半的患者首先考虑的是疗效，可见患者用药时对疗效的敏感度大于药品价格，这与药品的特殊性是分不开的。

表3 受访患者对药品价格的敏感度调查结果Tab 3 Sensitivity of interviewee on drug price

3.1.4 国家基本药物制度对患者就医选择的影响调查见表4。

表4 国家基本药物制度对患者就医选择的影响调查Tab 4 Influence of national essential drug system on the selection of visiting doctors

从表4第1、2题的调查结果可以看出，基本药物目录的制定应采用科学的方法，以保证基本药物目录的合理性；同时通过制定相关制度等方式使患者自觉分流，将常见病及慢性病患者留在社区医院，减轻大医院的就诊压力，以与“新医改”的初衷吻合。

部分受访患者因为基本药物比较廉价而担心其疗效，因此应根据经济发展状况不断地调整基本药物的结构及宣传基本药物的有效性、安全性，以满足广大群众对基本医疗的需求。

绝大部分受访患者担心社区医疗卫生机构医师的医疗水平或担心社区医疗卫生机构的医疗设备不够齐全、先进，影响医师诊断疾病。由此可见，社区医疗卫生机构医师的诊疗水平以及医疗设施条件亟待改善，这需要政府加大财政投入力度，提升社区医院软、硬件水平，为居民创造一个良好的就医环境，这样才能实现“小病进社区、大病进医院”的目标，切实解决“看病难、看病贵”的问题。

3.1.5 受访患者用药习惯调查结果见表5。

由表5可以看出，绝大部分患者家中常备药品是“感冒类”或“慢性病长期用药”，因此在基本药物目录遴选时，应增加常用药品以及慢性病用药品，并加大基本药物的“医保”报销比例。在患小病时，大部分受访患者选择自行去药店购药。患者是非专业人员，这种行为有可能是盲目的，甚或可能延误病情，因此还应加强社区医疗卫生机构的基本卫生保障功能。

表5 受访患者用药习惯调查结果Tab 5 Investigation of medication habit of patients

3.1.6 基本药物报销比例调查结果见表6。

表6 基本药物报销比例调查结果Tab 6 Investigation of the proportion of essential drugs reimbursement

加大基本药物在“医保”报销中的比例也是保障基本药物可行的措施，从表6也可反映出“医保”的覆盖面仍有限，特别是外来打工人口的医疗保障问题，这是三大医疗保障体系里面的空白点。

3.2 受访医疗机构负责人调查结果

3.2.1 一般资料 受访的基层医疗卫生机构负责人中，男性24人，女性25人；30岁以下6人；31～50岁31人；51～70岁12人；专科及以下21人；本科学历23人；硕士研究生学历5人，可见社区医院医务人员学历层次偏低。

3.2.2 国家基本药物制度对患者就医选择影响程度调查结果见表7。

表7 国家基本药物制度对患者就医选择影响程度调查Tab 7 The degree of influence of national essential drugsystem on the selection of visiting doctors

由表7可以看出，半数以上的受访社区医疗卫生中心负责人认为患者关注的仍是疗效，这与对患者的调查情况基本吻合，说明对于药品这种特殊商品需求价格弹性较小；近半数的受访负责人认为目前的基本药物由于廉价、疗效一般，会导致患者集中到大医院，因此基本药物的遴选仍是值得关注的一个问题，如果基本药物目录制定出来患者并不买账，仍然无法抑制医疗价格的上涨，“新医改”的目标仍然不能实现。绝大部分的受访负责人认为存在目录中有的药用不着，而有些患者需要的“常用药”在目录中没有的情况，可见入选基本药物目录的药品的选择方法还有待改善。

3.2.3 国家基本药物制度实施对社区医疗卫生机构收入等的影响调查结果见表8。

表8 国家基本药物制度实施对社区医疗卫生机构收入等的影响调查结果Tab 8Influence of the implementation of national essential drug system on community hospital income and other aspects

由表8可见，大部分的受访负责人认为，国家基本药物制度实施后医疗卫生机构的总收入减少了，67.34%的受访负责人认为药品收入减少了，36.73%的受访负责人认为就诊人数减少了。由于基本药物实行“零差率”销售，而以前大部分靠药品创收，因此国家基本药物制度的实施对医疗卫生机构收入的影响是相当大的，要保证社区医疗卫生机构维持正常的运转，政府财政补偿必不可少。

67.35%的受访负责人认为，在国家基本药物制度实施后，相比以前药品种类减少了；85.71%的受访负责人认为药品价格比以前有所下降，这与对患者的调查比较出入较大，说明医疗卫生机构更关注药品价格的变动。

3.2.4 国家基本药物制度下政府财政补偿调查见表9。

表9 国家基本药物制度下政府财政补偿调查Tab 9 Investigation of government financial compensation under national essential drug system

由表9得知，受访负责人认为国家基本药物制度实施后医疗卫生机构职工工资减少的占34.69%，认为政府财政补偿到位的仅有3人，绝大部分人认为政府补偿有待改善或根本没有到位，可见药品实行“零差率”销售对社区医疗卫生中心工作人员的收入影响是很大的，政府补偿的不到位将直接影响社区医疗卫生机构的生存，从而影响到国家基本药物制度的实施。有65.31%的受访负责人认为本单位的在编医务人员基本不够用，其中83.67%的受访负责人表示有非在编人员，而几乎所有受访负责人表示非在编人员的工资财政不能解决，只能靠从其他在编人员的工资中划出支付或者医疗卫生机构要靠创收才能解决，在这种情况下势必将降低在编人员的收入，或者逼迫医疗卫生中心放弃基本药物，或者难以维持经营。在调查过程中，某社区医疗卫生机构表示由于财政拨款不到位将被迫回到以前创收的老路上来。

3.2.5 基本药物目录遴选方法意见调查见表10。

表10 基本药物目录遴选意见调查Tab 10 Investigation of suggestions on the selection of essential drug list

表10中63.26%的受访负责人认为应该从安全、有效的角度遴选基本药物，而只有22.45%的人认为应采用药物经济学的方法遴选基本药物。由此可见，大部分医师并没有考虑到药物的经济性，而有些疗效好、安全性较高的药品往往价格也较高，这不利于控制医疗费用，保证国民在有限的医疗资源的约束下获得最基本的医疗服务，因此应加强药物经济学知识的普及，不能仅停留在学术层面。

4 保证国家基本药物制度全面实施的政策建议

4.1 采取有效措施增强基本药物目录的合理性

基本药物目录本身是否合理将影响国家基本药物制度的实施。我国基本药物的遴选主要依靠专家的经验[2]，被选的药物中有些并不是治疗某类疾病的同类药品中既安全有效又经济的品种，在一定程度上对基本药物的推广造成了影响。

在遴选基本药物时，可以充分考虑药物经济学研究的成果。药物经济学不仅能够对不同药物间的经济效果进行评价，同时还能对同一药物不同来源、不同剂型、不同给药途径和同类药物不同品种进行安全性、有效性和经济性研究，因此在基本药物遴选时应尽快引入药物经济学评价方法，要求定点企业提供药物经济学评价结果，使部分价格虽然较高，但经过综合评价仍可以减少医疗费用的新药进入基本药物目录，同时在基本药物的调整中形成竞争机制。另外，由于我国目前没有官方权威的国家疾病谱[2]，因此导致基本药物的遴选和调整无章可循。

4.2 优化国家基本药物制度实施过程中基层医疗卫生机构的补偿机制

实现国家基本药物制度目标，首要保证是财政补偿机制的有力推动。国家基本药物制度的实施从基层医疗卫生机构开始试行，在这些基层医疗卫生机构，只能使用基本药物，而且只能按中标价即进价来销售，也即“零差率”销售。以前，基层医疗卫生机构的补偿渠道分别来自医疗服务收费、药品加成收入、财政投入，而在目前医疗服务价格不合理的现状下，“零差率”销售又砍掉了药品加成收入，如果财政补偿不到位的话，将直接影响医护人员的收入甚至基层医疗卫生机构的生存，因此要保证国家基本药物制度的有效实施，就应该出台相应的医疗补偿的配套措施和监督机制，督促各地财政部门加强对基层医疗卫生机构的财政补偿。

4.3 保障基本药物生产企业的合法利润

目前的基本药物大多是普通药、常用药，由政府定价，是药品降价的主要对象，利润空间日益缩小，导致企业生产积极性不高 。而基本药物定点生产企业如果通过招标形式确定，势必更加压低利润空间，企业拿到定点生产权后，有可能放弃生产基本药物，使基本药物消失。还有一些罕见病的治疗药物，属于临床必需，但是由于销量少、利润低，企业也不愿意生产。因此，政府在对基本药物进行定价时不能盲目压低价格，而应允许企业获得一定的利润，定价要遵循市场经济规律，价格不能低于产品的边际成本，使企业在生产基本药物时能以量获益，而企业愿意通过投标方式取得定点生产权的初衷也正是在于此。

4.4 加强对基本药物的使用监测

为确保基本药物的使用，可以建立国家基本药物应用信息库，对各级医疗卫生机构中基本药物的使用情况进行监测；定期检查各级医疗卫生机构处方基本药物的实际比例，采用合理用药指标体系对用药情况进行评价，督促不合理用药行为的修正。

4.5 建立对医师处方行为的利益驱动机制

如何保证基本药物优先选择和使用是国家基本药物制度能否实施的难中之难。由于药品的特殊性，药品的使用往往取决于医师，因此医师能否充分使用基本药物又是国家基本药物制度成败的关键。笔者建议，可以在建立基本药物使用信息库的基础上，通过对监测结果的评估，确定一套经济激励和惩罚机制，来引导医护人员的处方行为。

4.6 制定统一的适合我国国情的《常见病诊疗指南》

国际上成功推行国家基本药物制度的国家大都制定了《标准治疗指南》，而我国目前现有的针对各种疾病的临床诊疗指南不仅版本混乱，让医师处方时无所适从，而且刻板、教条，很难适应临床实际需要，再者这些诊疗指南大部分是参照欧美相关诊疗标准制定的，脱离我国国情，导致了“过度医疗”[4]。因此，现在制定一个统一的符合我国国情的《常见病诊疗指南》迫在眉睫。诊疗指南确定以后还要采取措施保障基本药物目录与诊疗指南的有机结合，使常见疾病的治疗遵从诊疗指南，从而制约医护人员的治疗行为和处方行为，促进临床合理用药。

4.7 加强基本药物与合理用药宣传和培训

调查发现，很大一部分医务人员本身对国家基本药物制度知之甚少，导致该制度在推行过程中缺乏力度，因此应加强对医务人员进行国家基本药物制度知识的培训，促进医疗卫生机构合理用药水平的提高。另外，培训形式可多样化，如继续教育、在职教育、指导访问和针对性的讲座与研讨班等；同时，国家基本药物制度的培训需要与临床规范指南的培训工作结合起来。在大众宣传方面，可以以社区为单位，以板报、健康讲座等形式开展，或者通过大众媒体如电视、广播等途径进行宣传，从一定程度上淡化消费者对贵药、洋药的盲目崇拜。

5 结语

国家基本药物制度是“新医改”的一个核心制度，“新医改”成功与否与国家基本药物制度的顺利实施关系密切。而要保证国家基本药物制度顺利进行，关键在于实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构是否愿意使用基本药物，医护人员有没有处方基本药物的积极性，广大群众对于基本药物的态度是什么。从此次调查情况来看，南京市国家基本药物制度的实施状况还不尽人意，这可能也是全国在该制度实施中的一个缩影。而政府仍是国家基本药物制度有力推行的核心。因此，为了保证“新医改”的顺利进行，就应采取措施，从制度上扫除国家基本药物制度实施的障碍。

[1] 李 瑶.基药制度攻坚，实施范围扩至60%[N].医药经济报，2010-01-08.

[2]肖爱丽，井春梅，鄢琳，等.《国家基本药物目录》遴选与调整的思考[J].中国药房，2010，21（12）：1070.

[3] 叶 露，陈 文，应晓华，等.我国基本药物生产流通使用中存在问题和成因分析[J].中国卫生资源，2008，11（2）：51.

[4] 姚宝莹.统一的临床诊疗指南缺失过度医疗在所难免[J].首都医药，2010，（1）：22.