胰十二指肠切除术患者的心理干预等个性化护理效果分析

刘晓燕

(南华大学附属第一医院 普外科，湖南 衡阳421001)

胰十二指肠切除术是治疗胰腺头颈部癌、壶腹部癌、十二指肠癌及胆管下端癌的常用手术方法［1］，绝大多数患者病情较重，加之手术复杂、创伤大、术后并发症多，病人情感脆弱，受疾病本身和手术的影响，患者及其家属产绝大多数产生心理应激反应，表现为抑郁、焦虑等，部分病人有自杀倾向.提高围手术期包括心理干预在内护理水平，有助于缓解患者的负性情绪，减少并发症，使患者尽快康复.

1 资料和方法

1.1 资料

对我院2009年3月至2012年3月收治的56 例行胰十二指肠切除患者的调查，随机分为干预组(28例)和对照组(28 例).干预组男性18 例，女性10 例，年龄在39 ～76岁之间，平均54.4 ±4.7岁，胆总管下段癌16 例，壶腹癌8 例，胰头癌2 例，胆总管囊肿癌变1 例，慢性十二指肠乳头炎1 例;对照组患者男性16 例，女性12 例，年龄在41 ～75岁之间，平均52.4±5.1岁，对照组胆总管下段癌14 例，壶腹癌7 例，胰腺钩突癌2 例，胰头癌，4 例，慢性十二指肠乳头炎1 例.两组患者在性别、年龄、受教育程度、手术类型比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性.

1.2 方法

1.2.1 心理评估及心理干预

1)心理评估:所有患者在入院当天、手术前1 天，出院当天按抑郁自评量表(SDS)进行心理评估，量表测评的内容包括一般资料、心理状态及其主要原因，由二十道题组成问卷测评，问卷在护理人员监督下由患者填写或者由其家属代替填写，随填随收，对漏选或多选者，予以及时纠正，排除各种干扰因素［2］.

2)心理干预:干预组给予心理干预，请心理专家制定干预对策.具体措施如下:耐心地倾听患者，了解病史和患者最担心的问题，使患者感受到关心和理解.对患者的疾病和手术的必要性予以详细解释，通过与患者正确交流，疏泄其不良情绪，以减轻其痛苦，帮助提升其自信心.请心理专家向干预组系统讲授心理学知识和应对抑郁技巧以提高其自我调节能力、自我处理问题能力及应激能力.发展家庭和社会全方位干预和支持，如寻找亲友和社会爱心人士的支持，改善其社会关系和亲友关系，帮助寻找和发现身边的支持源、快乐源，重建患者人生价值观、世界观，想办法让患者树立乐观、积极、开朗的生活态度.认知存在疗法:对其存在的心理问题有针对性地进行心理疏导，改变固有的认知思维模式，对患者存在错误认识或对本病不利应给予纠正与指导［3］.有特殊心理需求的患者请心理专家进行特殊心理治疗，矫正患者自身的系统偏见.另外帮助患者转移注意力，指导患者用音乐进行放松疗法、发泄疗法以疏通或者宣泄不良情绪，同时尝试用积极的语言暗示，每天心理干预一次，每次30 ～60 min.

1.2.2 护理措施

56 例患者均采用Child 术式，对照组采用常规护理，干预组采用个性化护理.如下:

1)一般护理:术前加强基础疾病护理，注意做好术前护理，术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸. 持续低流量吸氧，监测生命体征和出入水量，生命体征平稳的患者可取半卧位，妥善固定各种管道，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，协助患者定期翻身、拍背，促进排痰，痰粘稠者予以雾化吸入，防止坠积性肺炎的发生，并嘱患者早期适量床上活动以防止深静脉血栓形成.

2)营养支持:患者多患肿瘤等消耗性疾病，术前均有不同程度的营养不良［1］，该类手术对机体的创伤较重，干预了正常的生理，术后因禁食、持续胃肠减压，致体内的蛋白质、脂肪的消耗大，造成严重营养缺乏，免疫力下降，患者容易出现感染、伤口不愈合等并发症，故术前以高热量、高蛋白、高维生素等易吸收要素饮食为主，术后胃肠功能恢复前给予肠外营养，脂肪乳剂，必要时输全血、血浆、白蛋白等;胃肠功能恢复后，鼓励患者尽早自主进食，进要素饮食，由少至多，由全流质到半流质.

3)引流管护理:术后患者留置胃管、胰肠引流管、T 型管、胆肠吻合口引流管、空肠营养管及导尿管，将引流管固定好并标记清楚以确认各引流管部位，保持引流通畅，严防引流管脱落、堵塞;观察引流液的量、性状及颜色并作好记录. 按时巡视病房，及时发现各引流管有无异常并报告主管医生. 护理引流管时注意无菌原则，防止因引流管引起的感染.

4)并发症护理:患者早期并发症以腹腔内出血、胰瘘、腹腔感染、腹腔感染为主，护理得好坏在很大程度上影响病情的转归.个性化护理也就是循证护理，根据病情需要加强预防各类并发症护理.

①腹腔内出血:腹腔内出血是PD 术后早期严重并发症，病死率高，其原因主要是术中止血不彻底、凝血机制障碍，一般发生在术后24 ～48 h 内，表现为腹腔引流管出现鲜血、切口少量渗血，少数可自行停止.护理措施:术前纠正患者的营养不良及凝血障碍，对有凝血机制障碍的患者应待凝血功能改善后再手术，术后监测生命体征，当患者会出现烦躁不安、脉搏加快等，应尽早向值班医生反映，循环血量不足者应迅速建立静脉通道，补充循环血量，并积极做好术前准备.

②胰瘘:胰瘘是PD 术后最严重的并发症，病死率高达40%，主要原因是吻合口因素及胰液引流不畅，一般发生在术后3 ～7 d，表现为发热、恶心、腹胀及出现清亮的胰液. 护理措施:术后妥善固定引流管，保持通畅、防止引流管扭曲、脱落，术后禁食，保持胃肠减压，应用抑制胰腺外分泌的药物［4］，减少胰液外漏，有利于创面的愈合，术后1周内记录引流量，监测血淀粉酶.

③腹腔感染:腹腔感染是PD 术后死亡的主要原因之一，发生率高达50%，与微小胰瘘、肺部感染等有关，表现为腹腔引流管引出脓性液体伴高热、白细胞升高.护理措施:术前加强非功能锻炼，术后早期床上活动，指导正确的咳痰方式，做深呼吸，减少肺部感染，保持引流管通畅，持续引流管冲洗+引流，冲洗液用生理盐水500 ml +庆大霉素16 万U，禁食期间行空肠造瘘给予要素营养物质灌注，增加机体免疫力［5］，降低腹腔感染的机会.

④胆瘘:胆瘘的发生率较低，一般在PD 术后5 ～10 h 内，表现为腹痛、发热，引流管引出胆汁样液体或腹部切口有胆汁样液体渗出. 护理措施:术后观察腹部生命体征的变化，注意有无腹膜刺激征，保持引流管通畅，观察引流液的颜色，注意切口周围皮肤、及时更换敷料，防止受腐蚀和糜烂［6］，加强抗炎及全身支持治疗.

1.2.3 数学统计

应用SPSS13.0 软件进行统计，计数资料以%表示，计量资料以(x ±s)表示，均数和率比较分别采用t 检验和x2检验.P ＜0.05 认为有统计学意义.

2 结 果

2.1 SDS 常模

国内SDS 常模是42.00 ±11.00，N=1 500，焦虑或抑郁分级:＜50 分为正常，50 ～59 分为轻度，60 ～69 分为中度，＞70 分为中度［2］.两组患者入院时均达中度抑郁状态，对照组术前1 天SDS 心理评估分低于50，患者心理状态已接近，出院当天患者已达正常心理状态，与对照组比均有统计学意义，见表1.

表1 两组患者SDS 得分比较Tab.1 Comparison of two groups of patients with the SDS score

2.2 效果对比

两组效果对比干预组并发症发生率低于对照组，住院时间比对照组要短，其差异有统计学意义，对照组死亡2 例，其中1 例系跳楼自杀，另1 例为肝肾功能衰竭死亡，干预组无死亡病例.

表2 两组患者术后早期并发症发生情况比较Tab.2 Comparison of two groups of patients with early postoperative complications

3 讨 论

对于胰十二指肠手术患者来说，大部分年龄偏大合并基础疾病多.受疾病和手术影响，绝大多数患者术后处于中度抑郁状态，尽管手术很成功，但仍处于神经精神异常状态.该类患者对心理干预在内的整体护理质量要求较高，对护理需求也较多、较广，需进行心理干预频次高、花费时间长，个别患者出院后需随访心理干预.本研究结果显示:心理干预等个性化护理患者术后并发症发生率、死亡率明显低于无心理干预、接受常规护理的患者，对照组患者死亡2 例，其中1 例为跳楼自杀死亡，说明该类患者心理极度脆弱，急需要心理干预等个性化护理.本组结果还显示:获得心理干预等个性化护理的胰十二指肠手术患者住院总时间、住院总花费、也明显减少.据国内一些报道证实，腹部手术后精神障碍多为暂时性脑功能异常，其可致术后死亡率增加、其他并发症增多、康复延迟、住院天数及经济负担增加，但经过及时的治疗和心理干预，大多数患者恢复较好［7-9］.一些ICU 及普通病房护理人员通过对各个部位手术患者术后进行心理干预，结果表明接受心理干预的患者心理量表评分降低，住院总时间明显缩短，经济负担显著下降［9-10］.术前、术后应加强各项护理，尤其是加强心理干预，营养的支持，术后做好引流管的观察及护理，对术后并发症的观察尤其是对胰瘘、胆瘘、出血、感染等并发症的观察，及时发现病情变化，提供给医生准确的资料，以便及早处理，对患者的康复和预后有重要影响.

总之，PD 手术涉及范围广，手术时间长，患者心理脆弱，术后并发症发生率高、住院时间长，对行胰十二指肠患者进行心理干预在内的个性化循证护理，能有效缓解患者抑郁症状，降低患者术后早期并发症的发生率，提高患者生活质量，对提高护理质量有明显帮助.

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