手外伤术后的综合康复治疗

帅 浪，冯 珍

（南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006）

手是人类进化的高级产物，手的结构必须适应复杂的生理功能。手外伤的治疗和康复是一个不宜分割的整体，康复治疗直接影响到治疗的最终效果，它应贯穿于疾病治疗的全程，直到功能恢复。2009年1月至2012年6月，南昌大学第一附属医院康复医学科采用物理因子配合作业治疗对30例手外伤术后患者进行康复治疗，将其疗效报告如下。

1 临床资料

手外伤术后需进行康复治疗患者30例，男18例，女 12 例，年龄 20～45（28.2±9.8）岁，康复治疗前病程为（24.8±11.6）d。致伤类型：电锯伤 2例，碾压伤9例，玻璃伤及刀割伤19例。骨折合并关节损伤8例，肌腱损伤19例，神经损伤3例。损伤部位：手掌16例，拇指1例，食指9例，中指4例。

2 方法

康复治疗前的评估。1）外观：观察手的状态，有无瘢痕、伤口、红肿、手指畸形、皮肤营养等；2）运动功能：包括肌力、关节活动度、灵巧性；3）感觉功能：包括浅感觉（痛、触、温度）、深感觉（震动、位置、运动觉）、复合感觉（两点辨别觉、质地、形状、轻重等）。根据患者手术的情况与手术医生沟通，在患者均拆线后，伤口允许的情况下进行综合康复治疗。

2.1 物理因子治疗

1）温热治疗：蜡疗或中药熏药温热量，每次治疗20 min，每天1次；2）音频治疗：治疗时将条状电极在瘢痕处并置或对置，输出的强度以患者耐受为限,每次20 min，每天1次；3）超声波治疗：采用连续输出法,声强 0.4～1.0 W·cm－2，每次治疗 10 min,每天1次。以上物理疗法15次为一疗程，共治疗两疗程，疗程间隔 4～7 d。

2.2 作业治疗

根据患者手功能评定的结果选择个体化的治疗方案。

2.2.1 肌腱修复后的康复治疗

1）早期：仍以固定为主，未被固定的手指及近端的肘、肩等关节在术后立即开始主动和被动运动，但需严格防止引起修复肌腱张力增高的主动或被动运动。1周后鼓励患者小心进行手术部位肌腱的等长收缩训练。2）中期：术后3～4周，由于肌腱修复多为手掌屈肌腱，手部屈肌腱分区位于Ⅲ区，肌腱基本愈合，外固定去除后，开始关节活动度练习、肌腱活动度练习和肌力练习、关节活动度练习。在肌腱愈合之初，为了迅速恢复关节的活动度，同时避免大力牵拉刚愈合的肌腱，在屈指肌腱修复后主动及被动伸腕时，应使掌指关节及指间关节保持屈曲；伸掌指关节时应使腕及指间关节保持屈曲，避免同时着力的腕及手指的伸展。本文1例手部屈肌腱分区位于Ⅱ区“无人区”，由于患者术后1个月才进行康复治疗，此区已发生粘连，故治疗后效果改善不明显。

2.2.2 手部骨折后的康复

1）掌骨干骨折：此类患者复位后固定3周后均开始康复治疗，固定期间鼓励未受累手指活动及全上肢活动，去除外固定后开始活动患手，鼓励用患手从事日常生活活动。方法同前，但力度较单纯肌腱损伤减小。2）指骨骨折：此类患者由于克氏针固定较牢固，待肿胀及疼痛消退后，复位后固定2周开始被动运动指导，6周后拆除固定后逐步加强患者掌指关节、指间关节的被动运动和主动运动。

伤后6周以内以被动运动为主，训练时治疗师用左手固定患指的近端，用右手的拇指和食指按压患指关节的远端，做屈伸运动，动作要轻柔，每次5 min，每天1～2次。主要是促进水肿消散，防止关节强直。伤后6～8周功能训练以主动运动为主，辅以被动运动，力量由小到大，次数由少到多，以减轻患指肌肉萎缩的程度，促进其功能的恢复。牵伸或运动后避免引起明显疼痛，以免造成新的损伤。

2.2.3 肌力耐力训练

采用从轻至重分级抗阻训练，原则是让手指尽最大能力伸缩，可应用健身球、握力器等练习。以提高手指的灵活性，增强肌力，促进功能的恢复。

2.2.4 感觉训练

感觉训练包括触觉训练和温度觉训练，可交替进行，每天 2～3 次，每次 15～20 min。

1）触觉训练。此类患者均为感觉减退的患者，主要进行：①定位觉训练，睁眼时用橡皮头由远端向心端触及患者感觉训练的区域，后闭眼体会该过程，再睁眼确认，直到能够较准确地判断刺激部位，再开始恒定性触摸训练。使用橡皮头的压力先大后小，进行数次的闭眼-睁眼-闭眼训练，直到患者能够准确地确认刺激部位。②辨别觉训练在有了一些定位觉的基础上才开始。训练的原则是先从物体性质差别大逐渐过渡到差别小的物体上，也是采用闭眼-睁眼-闭眼的反馈方式强化训练。③质地和形状的训练方法，触摸不同质地及形状的小木块，让患者作闭眼-睁眼-闭眼触摸训练，回答每2种物体之间有无差别即可，识别小物件，从单纯识别各种形状的木块开始，逐渐转为对不同质地的材料进行识别。

2）温度觉训练。在2个小瓶内分别装入冷水和温水（45℃），用患手分别触摸，睁眼看，闭眼用心体会冷热之间的差别。

2.2.5 日常生活能力训练

在手关节活动度和肌力有一定恢复时，可开始各种生活活动及功能性练习，如做手指的弹、勾、拉、抓、握、捏等细小动作。练习提物、放下,逐渐到拿和放较小的物品，如笔、筷子、钥匙等精细协调运动,待手功能进一步恢复后可练习梳头、进食、洗澡、如厕、穿衣裤等，但训练要适度，每天1～2次，每次5 min，不可过度劳累，以免加重损伤。

2.3 疗效评定

30例患者于治疗前及治疗两疗程后进行疗效评定。1）普渡手精细运动评定（Purdue pegboard assessment systems，PPT）。 患手（30 s内使用患手将钢柱插入指定槽内的根数）、双手（30 s内双手将钢柱插入指定槽内的根数）及组装（60 s内双手按“钢柱－垫圈－套筒－垫圈”的顺序进行组装的套数）计数评定手小关节精细运动[1]。2）以患手总的主动活动度（totalactive movement，TAM）为评定标准。优：屈伸活动正常，TAM>220°；良：功能为健侧75%以上，TAM达到 200°～220°；中：功能为健侧的 50%～75%，TAM达到180°～200°；差功能为健侧 50%以下，TAM<180°[2]。

2.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计量资料的比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

治疗两疗程后，患者患手、双手及组装运动能力明显提高（P<0.05），TAM 也明显增加（P<0.01），详见表 1。 临床疗效评定，优 8例（26.7%），良 14例（46.7），中 6例（20.0%），差 2 例（6.3%）， 优良率为73.3%。

表1 治疗前和治疗两疗程后PPT、TAM 的比较 n=30，±s

表1 治疗前和治疗两疗程后PPT、TAM 的比较 n=30，±s

△P<0.05、#P<0.01与治疗前比。

PPT（根数 ／套数） TAM α/（°）患手 双手 组装治疗前 12.9±0.9 12.5±1.1 34.4±2.2 176.3±27.8治疗后 15.2±0.6△ 13.1±0.8△ 40.4±1.3△ 207.4±22.9#时间

4 讨论

康复训练是手外伤术后手部功能恢复的关键。手外伤可造成不同程度的手指皮下组织、筋膜间隙、肌腱周围组织的损伤及肌肉、血管、神经的挫伤，导致不同程度的运动及感觉功能障碍。手外伤修复后瘢痕粘连可造成肌腱活动受限，甚至使患肢肌腱、韧带挛缩，关节僵硬。

综合康复治疗首先是进行正确手功能的评定，其中最关键的是全面理解患者手术骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性三方面的因素[3]来制定功能训炼的方案。其次，在进行作业治疗前，通过配合一定的物理因子治疗促进局部血液循环，改善组织代谢，促进肿胀消退，同时软化瘢痕，消除粘连，松弛痉挛肌肉及其纤维，缓解关节强直与挛缩，增加作业治疗的效果。第三，作业治疗是恢复手关节和肌力的主要手段，早期正确的作业治疗能大大提高患者的治疗效果[4]。1）具体表现为：术后早期活动可产生挤压泵效应，使肌腱中心部位通过渗透而得到充分营养，使水肿减轻，可促进肌腱的应力重塑，重建光滑的腱表面[5]。2）早期有控制的活动可机械性地阻断肌腱与周围组织的接触，抑制外源性细胞和毛细血管的侵入，从而降低成熟胶原在伤口中的沉积。3）应力作用能够刺激腱外膜细胞分化，促进内源性愈合和新生纤维的塑形及抗张能力，使被修复的肌腱恢复滑动功能[4]。相反，损伤严重、康复介入时间晚的患者，由于已发生肌腱粘连、关节僵硬，关节松动术效果差。早期进行手指的功能训练及有控制的活动是防止肌腱粘连的有效措施。一般可在修复后3～4周时进行恢复肌腱活动度的练习,6周后可开始进行被动运动。主动运动与被动运动应遵循时间由短到长、次数由少到多、强度由弱到强循序渐进的原则，不可粗暴硬搬，以免造成新的损伤[6]。本研究结果提示，患者经治疗后手TAM较治疗前明显增加（P＜0.01），优良率达 73.3%；康复训练后患手、双手及组装动力能力明显提高（P＜0.05）。

手外伤术后的康复在强调治疗疾病时，应为今后功能康复创造良好条件，而康复方案的制定与实施既需贯穿于治疗的全过程，也应因人而异，以保证进一步提高而不是损害已有的治疗效果。骨科医师、康复医师、患者及其家属的沟通与合作也是实现有效康复的重要保证。

[1] 张新，吴洪，冉春风，等．手外伤康复治疗的成本－效果研究[J]．中国康复医学杂志，2009，24（1）：33-36.

[2] 顾玉东，王澍寰，侍德．手外科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2002：126.

[3] 戴闽.实用骨科治疗与康复[M].北京:人民卫生出版社,2007:45-46.

[4] 吴卫青，杨蓉，张雯，等.早期康复对手外伤功能恢复的影响[J].中国康复，2006，21（4）：235-236.

[5] 姚云海，胡耀琪，顾敏，等.早期康复介入对手部肌腱损伤后运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24（2）：102-103.

[6] 侯燕，俞瑾，张兰，等.屈指肌腱损伤修复后的系统康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（1）：26-27.