进展期胃癌D2根治术后同步放化疗的临床观察

胡蓉环，刘安文，蔡 婧，刘光金，李春来，兰琼玉

（南昌大学第二附属医院肿瘤科，南昌 330006）

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，就诊时大部分患者已属进展期，手术是唯一证明有效的治疗方法[1]，但术后5年生存率依然很低，一般徘徊在20%～30%左右[2]，腹腔内复发是胃癌根治术后最主要的失败原因。2009年12月至2010年9月，笔者对15例进展期胃癌D2根治术后患者采用同步放化疗，以探讨该方法对进展期胃癌的治疗价值。

1 对象与方法

1.1 入选条件

1）胃腺癌、肿瘤完全切除且切缘阴性及T3、T4期和（或）N1、N2 期患者。 2）体能状态评分为 0、1、2分。3）骨髓、肝功能、肾功能均达标。4）可以接受4 500 Gy·25F－1射线的患者。 5）能采用 ECF 方案（E为表阿霉素，C为顺铂，F为氟尿嘧啶）化疗的患者。6）已签知情同意书。

1.2 排除条件

1）有远处转移。2）本研究之前有过化疗或放疗。3）有其他潜在的严重疾病患者，考虑到本研究可能加剧或无法控制其疾病。4）孕妇或哺乳期妇女。5）心功能衰竭患者。

1.3 研究对象

选择在南昌大学第二附属医院住院的进展期胃癌D2根治术后的患者30例，均符合以上入选、排除条件。其中男21例，女9例，年龄29～60（51.0±1.3）岁。

将30例患者按随机数字表法分为2组：A组和B组，每组15例。2组患者的性别、年龄、病情比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.4 治疗方法

A组采用同步放化疗。术后1个月采用ECF方案[表阿霉素（辉瑞制药有限公司，批号：120605402）50 mg·m-2加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注2 h，第1天；顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，批号：120801）60 mg·m-2加入生理盐水 100 mL 中静脉滴注1 h，第1天；氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司， 批号：FA120704）200 mg·m-2·d-1便携式输液泵（美国 1-Flow 公司，型号：LT270-132）泵注，持续21 d]化疗1个周期（21 d为1个周期）。休息1周后，行三维适型放疗，其步骤是：1）定位前空腹4 h。2）定位前10 min口服20%泛影葡胺+水20 mL，以显示残胃。3）呈仰卧位，双手抱肘置于额头，激光灯摆位，体膜固定。4）CT模拟定位，造影剂增强扫描。扫描范围从隔上5 cm至脐水平（如贲门癌，扫描上界在胸骨角水平），层间距为5 cm。5）勾画靶区。遵循INT0116中提出的建议[3]，以术后复发模式为基础，根据肿瘤的部位勾画放疗靶区。肿瘤位于贲门或胃近端1/3：包括食管旁淋巴结、胃周淋巴结、胃左动脉淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结；肿瘤位于胃体或中间1/3：瘤床（包括胰体）、残胃、吻合口、胃周淋巴结、腹腔淋巴结、脾动脉淋巴结、脾门淋巴结、肝十二指肠韧带、胰十二指肠后淋巴结；肿瘤位于胃窦或胃远端1/3：瘤床（包括胰头、十二指肠第一、二段）、残胃、吻合口、胃周淋巴结、胃左动脉淋巴结、肝总动脉淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、肝门淋巴结，肝十二指肠韧带、腹腔淋巴结。如有广泛淋巴结转移，应行脾门淋巴结照射。6）采用高能X线，使用多野技术，设上、下2个等中心半野照射。7）采用剂量-体积直方图评价靶区适形度和正常组织器官受量。 放疗剂量为 4 500 Gy·25F-1，5 次·周-1，连用5周。放疗期间同时给予氟尿嘧啶 225 mg·m-2·d-1持续便携式输液泵泵注。休息4周后，采用ECF方案化疗2个周期。B组术后1个月采用ECF方案，使用方法同A组，化疗6个周期。

1.5 观察指标和随访时间

观察2组患者生存率、不良反应（白细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、恶心呕吐）的情况。随访时间为1～2年。

1.6 不良反应评价标准

不良反应按文献[4]的WHO标准评定。

1.7 统计学方法

2 结果

A组1、2年生存率均明显高于B组（均P＜0.05）。见表1。

表1 2组生存率的比较

A组白细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、恶心呕吐发生率与B组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 2组不良反应的比较 例

3 讨论

目前，我国胃癌早期发现率较低，80%的胃癌患者就诊时即为进展期[5]。D2根治术在我国是胃癌的标准手术方式，而腹腔内复发是胃癌根治术后最主要的失败原因，其中瘤床、区域淋巴结、残端、吻合口的总复发率高达60%左右[6]。因此，为了减少进展期胃癌的术后复发，迫切需要寻求一种有效的辅助治疗方式。最近的几项meta分析表明，术后辅助性全身化疗只能轻微改善生存[7]。同样，单独的辅助放疗也未证实能改善生存[8]。

胃癌术后辅助治疗是近年来的研究热点。2001年，美国西南肿瘤协作组进行了一项大型随机对照研究（SWOG-9008/INT0116），该研究入组条件为ⅠB—ⅣM0（按1998年AJCC分期），肿瘤穿透胃壁或有区域淋巴结转移但无远处转移患者。大部分肿瘤位于胃远端，20%为贲门癌；69%为T3—T4期，85%有淋巴结转移。将556例患者随机分成术后放化疗组（281例）和单纯手术组（275例）。化疗方案应用氟尿嘧啶425 mg·m-2和甲酰四氢叶酸20 mg·m-2，第1—5天，28d为1个周期；第28天开始同步放化疗，在放疗的前4 d和最后3 d应用氟尿嘧啶400 mg·m-2和甲酰四氢叶酸20 mg·m-2化疗；同步放化疗后1个月，再用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸化疗2个周期。中位随访5年，结果显示，术后放化疗组中位生存期显著高于单纯手术组（36个月vs 27个月），3年生存率显著高于单纯手术组 （50%vs 41%，P=0.005），3年无复发生存率显著高于单纯手术组 （48%vs 31%，P=0.005）。该试验证明，胃癌术后放化疗可以提高T3—T4 N0M0或无论T分期、N+M0胃癌患者的长期生存率，降低复发率，成为胃癌根治术后辅助治疗的标准模式[3]。

由于胃癌的放射治疗开展得很少，一般用于姑息性的止血、止痛治疗，这是因为胃周围毗邻有多个重要器官，如肝脏、肾脏、肠道，从而限制了胃癌放射治疗的应用。近年来，随着三维适型放疗的应用，使周围正常器官得到保护，人们对放射治疗在胃癌中的作用有了新的认识。另外，李玉升[9]报道，ECF方案较FAM方案、FP方案的有效率及中位生存期均有优势，而氟尿嘧啶是周期非特异性化疗药，对增殖细胞各时相均有作用，且它有G1期阻滞作用，使大量肿瘤细胞停滞于G1期，G1期细胞对放射线较敏感，从而有显著的放疗增敏作用。本研究结果显示，A组1、2年生存率均明显高于B组（均P＜0.05）。A组白细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、恶心呕吐发生率与B组比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

总之，进展期胃癌D2根治术后同步放化疗能提高患者的生存率，不良反应少，患者能耐受。

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