胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒疗效的荟萃分析

梅莎莎，宋恩峰

(武汉大学人民医院中西医结合科，430060)

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一。以发病急、病情重、变化快为特点，其病因是胰岛素缺乏或升血糖激素过多引起体内糖代谢紊乱，血糖升高，脂肪分解增加，血酮体增加和继发性酸中毒及水、电解质紊乱。临床常用小剂量胰岛素持续静脉滴注治疗DKA。胰岛素泵(即持续皮下胰岛素注射，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)是目前糖尿病胰岛素强化治疗的主要手段，能模拟正常胰岛素分泌模式，持续24 h向患者体内输入微量胰岛素，治疗DKA有较好的效果[1]。笔者在本研究中对国内关于CSII在DKA治疗中取得较好效果的结果进行荟萃分析[2-20]。综合评价CSII对DKA治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 检索方法本研究检索公开发表的随机对照试验(randomized controlled tril，RCT)中文论文，以“胰岛素泵”和“糖尿病酮症酸中毒”为中文关键词，检索万方数据库2000～2010年文献，获得125篇中文文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计所有CSII治疗DKA的RCT。

1.2.2 纳入对象类型研究对象为DKA诊断符合1999年世界卫生组织(the World Health Organization，WHO)糖尿病诊断标准的患者:原有糖尿病症状加重或新出现糖尿病症状，伴有脱水、呼吸深大等酸中毒表现，血糖≥16.7 mmol·L－1，血pH＜7.35或者HCO－3≤12 mmol，尿糖、尿酮体阳性。

1.2.3 干预措施试验组给予CSII持续皮下注射，对照组给予小剂量胰岛素连续静脉输注。

1.3 疗效指标主要结局指标包括:①血糖达标时间;②平均胰岛素用量;③尿酮转阴时间;④低血糖发生率;⑤血酮恢复时间。

1.4 资料的提取阅读全文后提取资料，内容包括:样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料，研究的场所，干预的内容，结局指标中连续性指标的均数和标准差。

1.5 方法采用RevMan5软件对资料进行荟萃分析。首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜0.5可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型。如P＜0.1，I2≥0.5，则选择随机效应模型。如P＜0.1，则无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。

对连续性资料采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差进行分析;如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差进行分析;对分类资料计算RR。所有分析均计算95%CI。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况初检出相关文献125篇，剔除重复发表和交叉的文献及不符合纳入标准的文献，经阅读摘要，排除研究设计不符合要求的文献，最终纳入临床RCT文献19篇。

2.2 疗效评价

2.2.1 血糖达标时间15篇文献报道了CSII治疗DKA后血糖达标时间。荟萃分析结果显示，其时间较常规治疗组时间明显缩短[WMD=－1.25，95%CI(－2.07，－0.42)，P＜0.01](表1)。

2.2.2 平均胰岛素用量7篇文献报道，经持续CSII治疗DKA后平均胰岛素的用量，荟萃分析结果显示其用量较对照组用量明显减少[WMD=－8.13，95%CI(－10.77，－5.49)，P＜0.01](表2)。

2.2.3 尿酮转阴时间15篇研究报道经CSII治疗DKA后尿酮转阴的时间，荟萃分析结果显示其时间较对照组时间明显缩短[WMD=－10.15，95%CI(－13.26，－7.04)，P＜0.01](表3)。

2.2.4 低血糖发生率12篇文献报道经CSII治疗DKA后低血糖的发生率，荟萃分析结果显示，其发生率较对照组明显降低[WMD=－0.81，95%CI(－1.21，－0.4)，P＜0.01](表4)。

2.2.5 血酮恢复时间4篇文献报道经CSII治疗DKA后血酮恢复时间，荟萃分析结果显示，其恢复时间较对照组明显缩短[WMD=－11.44，95%CI(－14.46，－8.42)，P＜0.01](表5)。

3 讨论

DKA是内科常见的糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，最常采用小剂量胰岛素持续静脉滴入治疗，但因其体积较大，不易携带，给患者带来不便。CSII能模拟人体胰腺β细胞生理性的胰岛索分泌模式，24 h不间断地向患者体内输入基础量胰岛素，进食前再按需要输人负荷量。胰岛素泵通过持续输入基础量胰岛素来抑制肝糖输出的增加，促进外周组织基础糖利用，使空腹血糖稳定。餐前大剂量胰岛素用于控制餐后高血糖[21-22]。

表1 血糖达标时间Tab.1The time for glucose control

表2 平均胰岛素用量Tab.2Average dosage of insulin

表3 尿酮转阴时间Tab.3The time for negative-conversing of urinary ketone

笔者利用荟萃分析方法系统地综合了国内19项关于CSII治疗DKA相关性研究的结果，比较了两种不同的胰岛素给药方法治疗DKA的临床疗效，发现CSII治疗与传统的静脉泵入小剂量胰岛素治疗相比，治疗效果更理想，能更好控制血糖，抑制酮体生成，缩短尿酮体转阴时间，并且减少胰岛素用量及低血糖的发生率。因为CSII有效而平稳地控制了夜间及凌晨的高血糖，又明显减少了餐前的胰岛索用量，避免了餐后高胰岛素血症及餐后低血糖，且可灵活调整每个时间段的胰岛素基础输注率，减少低血糖高发期间的胰岛素基础输注。另外CSII治疗避免了患者静脉注射或多次皮下注射胰岛素的痛苦。国外研究报道，长期CSII治疗能减少DKA的发生率，改善患者生活质量[23]。CSII强化治疗能迅速纠正代谢紊乱，安全性更高。另外对并发严重感染、酮症酸中毒、脆性糖尿病、糖尿病妊娠以及糖尿病围手术期特别有益[24]。胰岛素泵体积小，携带方便，能提供更自由的生活方式，可改善患者生活质量。

当然，由于目前的荟萃分析存在不足，如资料不易收集全面，不能精确估计随机效应的大小等，本研究结果仅在一定程度上显示CSII治疗对DKA有更好的疗效。随着多水平模型在荟萃分析中的应用，累积荟萃分析的出现，利用荟萃分析得出的结果将会更可靠。

表4 低血糖发生率Tab.4The rate of hypoglycemia

表5 血酮恢复时间Tab.5Recovery time of blood ketone

[1]林忆阳.胰岛素泵治疗对糖尿病酮症酸中毒患者血清IL-6和TNF的影响及相关临床指标观察[J].实用预防医学，2009，16(3):3.

[2]孙明谨，李雪锋，王芳，等.持续皮下胰岛素注射治疗糖尿病酮症酸中毒疗效评估[J].中国医师杂志，2005，7(7):995.

[3]王永健，谷卫.皮下连续输注式胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察[J].中国急症医学杂志，2004，13(5):331－333.

[4]刘铭云，杨朝霞，刘宝慧.胰岛素泵皮下输注治疗糖尿病酮症酸中毒33例疗效观察[J].齐鲁护理杂志，2007，13(13):22－23.

[5]王艳芳，杨国铭.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒治疗中的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2007，9(6):68－70.

[6]王璇，钟建庭，姜一真，等.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用[J].中国现代医药杂志，2008，10(15):2213－2215.

[7]张勤，黄绵清，池莲祥，等.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用[J].广东药学院学报，2005，21(2):225.

[8]徐爱花，毛皓愉，徐海燕.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒中的应用[J].现代中西医结合杂志，2008，17(3):373－374.

[9]陈茜，李淑菊，李凯利.胰岛素泵治疗糖尿病酮症临床探讨[J].医学临床研究，2006，12(23):1946－1947.

[10]王璐，邸阜生.胰岛素泵治疗糖尿病酮症临床研究[J].山西医科大学学报，2006，37(3):278－279.

[11]张秀珍，钱国锋.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒[J].第二军医大学学报，2004，25(10):1144－1145.

[12]朱乃武，李莎，付徐泉.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒24例临床观察[J].四川医学，2010，31(4):511－512.

[13]任建功.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒32例临床观察[J].中华糖尿病杂志，2004，12(5):366－367.

[14]江彤.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒50例临床观察[J].陕西医学杂志，2005，34(11):1364－1365.

[15]王庆增.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒59例临床治疗观察[J].中外医疗，2010，29(25):107.

[16]刘静芹，贾振祥，张彬，等.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察[J].中华急症医学杂志，2006，15(5):460－461.

[17]谢雯俊.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床护理[J].实用临床医药杂志，2007，3(4):5.

[18]刘应兰，姜孝新.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床探讨[J].中国现代医学杂志，2007，17(6):761－762.

[19]艾比拜·玉素甫，阿布力克木·吐尔地.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒观察[J].新疆医科大学学报，2009，32(8):1083－1084.

[20]王颖.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒临床研究[J].武警医学院学报，2010，19(7):538－540.

[21]陈莉明.胰岛素泵的临床应用[J].国际内分泌代谢杂志，2010，30(2):135－138.

[22]李玲，邹大进.胰岛素泵:强化血糖治疗的宝剑[J].糖尿病新世界，2010，(8):20.

[23]BIN-ABBAS B S，SAKATI N A，RAEF H，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetic Saudi children.A comparison with conventional insulin therapy[J].Saudi Med J，2005，26(6):918－922.

[24]程道荷，田积华，应菲，等.胰岛素泵强化治疗患者低血糖影响因素分析与预防[J].护理学杂志，2011，26(3):15－17.