脉象均匀度探析*

2012-08-22张治国郭思媛向丽华陈彦静

中国中医基础医学杂志 2012年2期

关键词：脉象房室心动过速

张治国，郭思媛，向丽华，陈彦静，王筠

(1．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2．北京中医药大学，北京 100029)

脉象均匀度探析*

张治国1，郭思媛2，向丽华1，陈彦静1，王筠1

(1．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2．北京中医药大学，北京 100029)

均匀度是“位、数、形、势”脉象分类纲领下八种脉象要素之一，脉象均匀度可分为节律均匀度和力度均匀度两类。促、结、代等11种脉象有均匀度的变化，这些变化有现代医学的临床意义，辨识均匀度有非常重要的辅助诊断价值。现代脉诊研究已经有能力对均匀度进行有效辨识，并可以对它进一步探索，发现更多的临床诊断价值。

均匀度;节律;力度;脉象

中医脉象名目繁多，除常见的28种单脉外，相兼脉和不常见脉象更是不可胜数。所以，历来就有将脉象分纲别类的论述，以期达到执简驭繁的目的。脉象通常以“位、数、形、势”4种属性进行分解和归类。“位、数、形、势”是晚清医家周学海在《重订诊家直诀》中提出的一种统领脉象的纲领。《重订诊家直诀》［1］中云:“盖求明脉理者，须先将位数形势，讲得真切，便于百脉无所不赅。不必立二十八脉之名也。”“位数形势者，正脉之纲领也”。4种属性不同程度的组合，就可表现为各种脉象。近代通过深入理解脉学文献的和总结实验研究资料，在“位、数、形、势”4种脉象属性的基础上，进一步构成脉象的8种要素，即脉位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度和均匀度［2］。

1 均匀度的含义

已有文献中对均匀度的含义认识较为一致，认为均匀度包括两方面的内容:一是脉动节律是否均匀，二是脉搏力度是否一致［2、3］。文献报道中，具有均匀度变化的脉象主要有促、结、代、涩、散及怪脉等［4、5］。根据脉动节律和脉搏力度的均匀与否，可将各脉象分为以下4类:一是节律不均匀:促脉、结脉、代脉、散脉、麻促脉、虾游脉;二是力度不均匀:鬼祟脉、涩脉、鱼翔脉;三是节律和力度皆不均匀:解索脉、雀啄脉;四是节律和力度皆均匀，除上述各脉外的其他脉象。

2 几种常见的均匀度变化的脉象

2．1 节律不均匀

促脉:脉来数而时一止，止无定数。促脉最早记载于《内经》。《素问·平人气象论》［6］曰:“寸口脉，中手促上击者，曰肩背疼。”后世对促脉的看法有所不同，但以“数而时止，止无定数”为主。如《伤寒论·辨脉法》［7］云:“来数，时一止复来者，名曰促脉。”《诊家正眼》［8］云:“结促之止，止无定数。”《诊家枢要》［9］说:“促，阳脉之极也，脉来数时一止复来，曰促。”

结脉:脉来缓而时一止，止无定数。结脉最早见于《难经》。《难经·十八难》［10］曰:“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。”《伤寒论·太阳病脉证并治》［11］曰:“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。”《濒湖脉学》［12］云:“结脉缓而时一止。”

代脉:脉来中止，止有定数，良久方来。代脉最早记载于《内经》。《素问·脉要精微论》［6］云:“代则气衰。”《脉经》［13］云:“来数中止，不能自还，因而复动。”

散脉:散脉的主要特征是散大无根，应指散漫，至数不齐，故曰:“散似杨花无定踪。”《脉理求真》［14］形容散脉描述比较完善，“举之散漫，按之无有，或如吹毛，或如散叶，或如悬雍，或如羹上肥，或如火薪然，来去不明，根常无有。”可见散脉兼浮、大、虚、乱。散脉属无神无根之脉，具体脉象有两大特点:一是轻取即有，浮大无力，稍用力，中取渐空，渺然无踪，重按则欲绝，属无根之脉;二是至数极不整齐，不是来多去少，就是去多来少，脉搏一来一去，又不十分清楚，散乱不整，如扬花漂浮在水上。

麻促脉:十怪脉之一。《脉经》［13］云:“结脉在指下如麻子动摇属肾，名曰结去，死近也。”《世医得效方》［15］云:“脉如麻子之纷乱，细微至甚。”黄世林等［16］认为麻促脉的特征为:①脉极数;②细而微弱;③有结象，零乱如麻子。

虾游脉:十怪脉之一。《脉经》［13］云:“脉如虾之游……虾游者苒苒没不知所在，久乃复起，起辄迟而没去速者是也。”《世医得效方》［15］云:“状如虾游水面，杳然不见，须臾又来，隐隐然不动，依前又去。”黄世林等［16］认为，虾游脉的特征为脉位表浅，脉搏无力，并有脉动反复隐没的现象。

2．2 力度不均匀

鱼翔脉:十怪脉之一。《脉经》［13］云:“如鱼翔者死……鱼翔者，似鱼不行而单掉尾动，头身摇儿久住是也。”《世医得效方》［15］云:“脉浮浮泛泛，三阴数极，又曰亡阳。当以死断。”鱼翔脉脉率极快，应指初期脉体清晰，继之脉力逐渐减弱或突然减弱，脉搏表浅，浮而无力［16］。

鬼祟脉:鬼祟脉其名初见于《脉经》:“脉来乍大乍小，乍长乍短者为祟。”《外科精义》［17］云:“若脉来乍大乍小，乍短乍长者，鬼祟也。”黄世林等［16］归纳文献总结该脉的特征为:①脉力表现为忽大忽小;②脉体表现为忽长忽短;③脉象强弱的变化，交替与反复出现。

涩脉:涩脉在历代的文献中多有论述。涩脉是流利度异常的具有独立意义的单因素脉象，其不具有脉律不均匀的现象［18］。涩脉出现往来艰涩，如轻刀刮竹的指感是出于两方面的原因，一是各脉动周期脉力不均匀，涩脉脉图清晰地显示了这种变化，涩脉脉图表现为周期压力脉图的波形差异较大(见图1);二是脉动周期内脉力变化不均匀，由于脉动周期内指端压力感受器可感知的压力变化率过大所造成，即桡动脉周期运动中，单位时间内横切面运动轨迹的方向变化较大，一些研究已经证实了这个结论［19］。涩脉脉图显示为周期内波形波折较多，不光滑，微分图则更明显地表现了这种差异［3］。

图1 涩脉的压力脉图(摘自《中医脉象今释》［20］)

2．3 节律和力度皆不均匀

解索脉:十怪脉之一。解索脉名出自《难经·十五难》［10］:“来如解索，去如弹石，曰死。”《脉经》［13］云:“脉来如解索者死。解索者，动数而随散乱无复次绪也。”《世医得效方》［15］云:“解索，脉散散无序。”黄世林等［16］认为解索脉的特征为:①脉率乍疏乍密，快慢交替出现但无规律;②脉力强弱不等;③脉象散乱无序，如解绳索状。现代医学认为，解索脉脉率时快时慢，多在80～150次/min，脉律散乱，脉力大小不等的间歇脉［21］。

雀啄脉:十怪脉之一。《脉经》［13］云:“脉来如雀啄者死。雀啄者，脉来甚数而急疾，绝止复频来也。”《世医得效方》［15］云:“指下来三去一，如雀啄食之状。”雀啄脉应指脉律不齐，连续速跳后有1次歇止，即在1次强的脉搏之后接连出现3次以上快而稍弱的脉搏，之后有一段较长时间的歇止并反复出现［16］。

3 均匀度变化脉象的现代临床意义

3．1 促脉

促脉临床常见于感染性或中毒性心肌病［16］。在青少年中，窦性心动过速者伴有明显的窦性心率不齐时，也可表现为促脉。结合心电图，促脉可见于多种心律紊乱，如心动过速伴有房性或房室连接区性或室性期前收缩，快速型心房颤动，心室率快的房室传导不固定的心房扑动，窦性心动过速或非阵发性房室连接区性(或室性)心动过速伴I型房室传导阻滞，双重性心动过速，窦房传导阻滞而脱漏不规则，混乱心律等［22］。

3．2 结脉

结脉主要见于各种器质性心脏病，如冠心病、风心病、肺心病等以及病毒性、感染性心肌病［21］。结合心电图，结脉可见于多种心律紊乱:(1)窦房传导阻滞;(2)窦性停搏;(3)房室传导阻滞;(4)严重窦性心动过缓伴不齐，窦房结内游走节律点性心律;(5)缓慢型房颤;(6)基木心率缓慢伴房性或房室连接区性或室性期前收缩;(7)心房扑动，如房室传导比例在4∶1以上且不固定;(8)多种心律失常同时存在，有时亦可形成结脉［4］。

3．3 代脉

代脉主病与结脉相近。由情绪因素、慢性病灶感染引起的代脉并不少见，各种心肌病变和药物中毒性心肌损害所遗留的心肌疤痕性病变也可引起代脉。结合心电图，代脉可见于多种心律紊乱:①过早搏动:规则的过早搏动呈联律者;②窦房传导阻滞:规则的Ⅱ度窦房传导阻滞;③房室传导比例固定的Ⅱ度房室传导阻滞(2∶1房室传导阻滞除外);④心房扑动伴有4∶1及2∶1交替性房室传导阻滞;⑤逸搏-夺获心律［4］。

3．4 散脉

对散脉主病，古代医家论述亦较繁杂，但有一点是一致的，即散脉是病情危笃的征兆。结合心电图来看，散脉可见于:(1)中等频率的慢性持续性心房纤颤，因房颤时心律绝对不规则，心室充盈时间不等，使左心室每搏心输出量有显著差别，甚至有的收缩血液不能排至动脉系统，故呈散脉;(2)频发或多源性早搏［21］。

3．5 麻促脉

麻促脉主要为多源性室性心动过速(紊乱性心室律)时的脉象，是发生心室颤动的前兆，常预示死亡的来临。临床和实验研究表明，麻促脉主要见于濒死病人、严重低钾血症或洋地黄中毒患者［16］。

3．6 虾游脉

虾游脉主要见于低钾血症。结合心电图来看，虾游脉可见于:①房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞;②显著窦性心功过缓(或伴连接区性逸搏心律)并发短阵室上性心速或房扑等，此为心动过速-心动过缓交替现象。上述两种心律失常均为病窦的表现;③窦性停搏伴结性逸搏者;④扭转型室性心动过速［16、23］。

3．7 鬼祟脉

黄世林等认为，鬼祟脉主要见于冠状动脉闭塞或严重而广泛的心肌损伤。对该脉长时间的临床测查和动物实验发现，“鬼祟脉”的出现是心质严重受损，心阳重度衰竭，机体自身阴阳调节失去平衡，严重危及患者生命的病理性反应。研究结果表明，“鬼祟脉”对估计心血管病变、心肌病变等疾病的性质、损伤程度有重要的诊断价值，可成为心血管疾病、心肌疾病发生心力衰竭状态下的1项预测心肌损伤程度及预后的重要指征［16、24］。

3．8 涩脉

现代研究表明，涩脉主要见于各种心血管疾病(如冠心病、心肌病、大动脉炎等)，或有原发疾病(如肾炎、糖尿病、肿瘤)而累及心血管系统。动脉硬化、高脂血症、真红细胞增多症以及严重吐泻而致血液浓缩等也可见涩脉［16、21］。

3．9 鱼翔脉

鱼翔脉为室性心动过速引起的脉搏变化，常见于心脏实质严重损害的疾病，如急性广泛性心肌梗死、严重心肌缺氧、重症心肌炎、克山病等。另外洋地黄中毒和低钾血症也可见到鱼翔脉［16、21］。

3．10 解索脉

解索脉主要由心房纤颤所致。出现解索脉的大多数患者(80%以上)，存在器质性心脏病，且多表示有严重的心肌病变。临床常见于风湿性心脏病、冠心病及高血压性心脏病、肺源性心脏病和心肌炎等。结合心电图来看，解索脉可见于:①病窦表现为心动过缓-心动过速交替综合征者;②房性心动过速伴显著不规则的房室传导阻滞;③连接区性或室性心动过速伴显著不规则的传出阻滞;④房颤如短暂性阵发性房颤［16、21］。

3．11 雀啄脉

雀啄脉主要由短阵频发性室上性或室性心动过速所引起，见于急性广泛性心肌梗死、严重心肌缺氧等器质性心脏病。结合心电图来看，雀啄脉可见于:①阵发性心动过速，连续3～5个房性、房室连接区性和室性早搏引起者，这种情况较多见;②多源性室性早搏;③房颤脉搏短绌明显者;④窦性心动过速伴4∶3、5∶4和 6∶5房室传导阻滞者较为少见［16、21］。

4 辨识脉象均匀度的辅助诊断意义

节律均匀度和脉力均匀度分别属于脉数和脉势，是重要的脉象构成要素之一。对二者的识别是完成脉诊“位、数、形、势”属性辨识的前提。除在判别脉象方面不可或缺外，节律均匀度和脉力均匀度还提示重要的心血管器质和功能的病理变化。

心脏细胞的具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性4个特性，前3个特性被称为心脏细胞的电生理特征，收缩性被称为机械特性［25］。上述均匀度变化脉象的临床意义表明，脉象均匀度与心脏细胞的四个生理特性密切相关，大体关系为:

一是节律不均匀的脉象均见于心律失常，由心脏电生理特征发生变化而引起，如自律性变化引起的逸搏，兴奋性变化引起的早搏，传导性变化引起的各种传导阻滞。当然同时也多伴有心肌实质损伤，而导致心肌舒缩功能的异常;二是力度不均匀的脉象多见于各种原因引起的心肌细胞的损伤，如冠心病、心肌炎、心肌严重缺氧等，这些疾病严重影响心肌细胞的舒缩能力，从而造成心肌收缩射血功能的异常，进一步引起周期间脉搏压力的异常变化;三是节律和力度皆不均匀的脉象多以心脏严重器质性病变为基础，如广泛心肌梗死、心肌炎。在心肌细胞数量和舒缩能力异常降低的基础上，进一步发生自律性、兴奋性、传导性的变化。根据上述关系，若能在分析脉图参数时，对脉象节律均匀度和力度均匀度的变异情况进行检测，则可以在一定程度上对患者心脏自律性、兴奋性、传导性和收缩性进行初步评判，进而可指导进行临床其他检查，如心电图、多普勒超声及其他心血管功能检测等，进一步确诊疾病。

5 现代检测方法用于均匀度的辨识

涩脉可以通过脉图分析或可视化流利度分析获得的参数进行辨识［3、19］。对其他几种脉象节律均匀度和脉力均匀度的辨识可以基于脉搏压力脉图的分析来获得。

节律均匀度的检测，可通过分析脉搏波和同步心电图或脉图的周期节律的变异来获得，可推测患者的心律失常情况。通过观察脉搏压力图的变异情况可对脉动节律是否均匀进行判断。如代脉，从脉图可比较容易地观察到脉动节律的异常。

力度均匀度的检测，可将某些脉图参数，如主波高度，作为反映脉搏力度的参数(脉力参数)，主波高度主要反映左心室的射血能力和大动脉的顺应性［3］。通过观察脉波波幅的变化和高低波幅的比例，可确定脉力均匀度变化的程度和类型［16］。如图2所示的鬼祟脉脉图，可通过主波高度判断一段时间内周期脉动最大压力的波动情况。

图2 鬼祟脉脉图(摘自《中医脉象研究》［16］)

采用心率/脉率比值自动判断，比值 =1时，脉律规整;比值≠1时，节律不均匀，为病脉;比值 =固定值，为节律均匀;比值≠固定值时，为不规整间歇。在确定脉数属性积分时，考虑扣除相应的分值。

6 展望

从文献来看，与脉象均匀度有关的探讨主要集中在几种单独的典型脉象上，较少将均匀度作为一个独立的脉象要素进行深入分析。脉象均匀度作为独立的脉象要素，是按照“位、数、形、势”4种属性进行脉诊现代研究的重要内容，如何将均匀度准确而全面地在现代研究基础上体现，前提是厘清均匀度的内涵以及均匀度和其他脉象要素的关系。脉象均匀度分为节律均匀度和脉力均匀度，二者的定量在脉图分析获得大量参数基础上可以较容易地实现。然而，通过对均匀度本质的分析可以发现，节律均匀度和脉力均匀度是基于人切脉时的指感。换句话说，人手指感觉的敏感度是有限的，仅能体会到脉动节律和力度一定范围内的变化。目前，脉诊现代研究催生出各式各样基于不同原理的信号检测装置，这些装置对脉动信号变化的检测精度非常之高，加之各种信号现代分析方法，可从不同角度考察脉动信号的特征，发现许多手指感觉难以发觉的细微差异已经成为现实。可以试想，如果在均匀度概念的前提下，发掘更多特征参数在脉动周期间变化的规律，是否可能进一步探寻中医脉象中蕴含的生理病理信息，是否有可能发现中医脉诊在诊断疾病方面新的用途?

除主波高度(h1)外，潮波高度(h3)、降中峡高度(h4)、重搏波高度(h5)等均有明确的生理意义。降中峡高度与动脉血管外周阻力、主动脉瓣关闭功能有关;重搏波高度主要反映大动脉的顺应性和主动脉瓣功能情况，潮波高度主要反映动脉血管弹性和外周阻力状态［3］。目前，对这些参数的周期间变异情况研究较少。若能以此为目标，通过正常人样本的采集，确定一段时间内上述参数周期间变化程度的正常范围，进而针对具体的心血管功能变化，考察其与参数变异程度的相关关系，构建非创伤性的心血管功能评价和预警方法，将有极大的临床价值。

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