aVR导联ST段对急性ST段抬高型下壁心肌梗死其梗死相关动脉的预测价值

虞晓武，叶向阳，吕良冬，朱林海

（1.瑞安市人民医院 心内科，浙江 瑞安 325200；2.温州医学院附属第一医院 心内科，浙江 温州325000）

心电图是心血管疾病检查的最主要手段之一，尤其对急性心肌梗死部位定位及推测梗死相关动脉具有重要意义，可为患者早期制定冠脉再灌注治疗提供依据。Yamaji等[1]报道下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，属高危型，充血性心力衰竭发生率高。本研究对心电图aVR导联的ST段表现预测急性ST段抬高型下壁心肌梗死及梗死相关动脉进行分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选自2008年1月至2011年5月间因心前区疼痛来我院就诊，临床确诊为急性ST段抬高型下壁心肌梗死，并行冠脉造影者共100例，其中男80例，女20例，年龄30～85岁，平均（61.8±13.0）岁。入选标准：持续胸痛≥30 min，经硝酸甘油含服未见缓解；心电图表现为下壁导联II、III、avF至少2个导联同时出现ST段抬高≥1 mm；心肌酶谱升高≥2倍正常值；所有患者均行急诊或择期冠脉造影。排除标准：陈旧性下壁心肌梗死；左、右束支传导阻滞；冠脉搭桥术后。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查：所有患者在发病后4～6 h内行18导联常规心电图检查，心电图设置为走纸速度25 mm/s，电压10 mm/mv，ST段测量以前一TP段为等电位线，ST段测量点在J点后60 ms，连续测量3个波形的ST段改变取平均值，并由两名有经验专业心电图医师进行记录、测量和分析。以aVR导联ST段压低≥1 mm预测左冠状动脉回旋支（LCx）和右冠状动脉（RCA）病变。以aVR导联ST段压低程度分为：≥1 mm为观察组，＜1 mm为对照组。两组临床特征比较见表1。

表1 观察组与对照组的临床特征比较（±s，n/%）

表1 观察组与对照组的临床特征比较（±s，n/%）

注：TIMI指心肌梗死溶栓血流分级（0级指无造影剂通过狭窄处）

年龄 65.3±13.0 60.8±12.9 1.453>0.05男性 15/68.22 65/83.33 1.606>0.05吸烟 12/45.54 32/41.03 1.273>0.05糖尿病 5/22.73 24/30.76 0.539>0.05高血压 12/54.55 46/58.97 0.138>0.05高血脂 10/45.45 38/48.72 0.073>0.05肌红蛋白(ng) 211.65±4.40210.82±3.750.876>0.05 CK-MB(ng) 18.64±0.58 18.54±1.06 0.446>0.05肌钙蛋白T(ng)10.05±0.95 9.93±0.66 0.63 >0.05 TIMI 0 18/81.82 60/76.92 0.039>0.05

1.2.2 冠脉造影检查：所有患者均采用Judkins法行冠状动脉造影。梗死相关动脉（IRA）标准：冠脉完全闭塞或≥70%动脉狭窄，造影发现血栓影或斑块脱落的溃疡。aVR导联ST段压低与梗死相关动脉关系的评价方法：敏感度（%）=真阳性/（真阳性+假阴性），特异度（%）=真阴性/（真阴性+假阳性），阳性预测值（%）=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值（%）=真阴性/（真阴性+假阴性）。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果 本组RCA病变共79例，LCx病变共21例（见表2）。RCA的aVR导联ST段压低>1 mm占13.92%，LCx的aVR导联ST段压低>1 mm占52.38%，差异有统计学意义（x2=12.145，P=0.000）。aVR导联ST段压低≥1 mm对LCx的敏感度和特异度分别是52.4%和86.1%；阳性预测值与阴性预测值分别是50.0%和87.2%。aVR导联ST段压低≥1 mm对RCA的敏感度和特异度分别是13.9%和47.6%；阳性预测值与阴性预测值分别是50.0%和12.8%。

表2 aVR导联ST段压低与梗死相关动脉关系 n（%）

2 讨论

近年来，aVR导联的ST段改变得到临床重视，尤其对梗死相关动脉的判断及预后的价值，如国内文献[2-3]报道的aVR导联ST段抬高对左主干、三支病变及前降支近端病变的预测价值。有国外文献[4-6]报道对急性心肌梗死患者研究发现aVR导联ST段压低大多发生在急性下壁心肌梗死，其梗死相关血管可能为LCX或RCA，本组结果与文献报道一致。在额面六轴系统中aVR位于右上象限（－150°），当aVR导联ST段压低时其对应-aVR导联ST段抬高，-aVR导联ST段抬高对应是心尖部、下侧壁心肌梗死，其额面投影范围在+120°～－60°。当RCA梗死时通常是下壁、右室心肌梗死，在额面投影在+90°～+120°之间。而LCx梗死时通常左侧、下侧壁心肌梗死，在额面投影在+90°～－60°之间。心尖部、下侧壁心肌通常有RCA的左室后侧支或LCx供血[7]。因此aVR导联ST段压低往往提示急性ST段抬高型下壁心肌梗死的梗死相关动脉RCA或LCx。本组结果显示，aVR导联ST段压低对单一LCx冠脉梗死有较高敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，较国外Tierala等[8]报道aVR导联ST段压低对LCx敏感性和特异性分别是68%和94%偏低，可能与病例选择偏倚有关。aVR导联ST段压低对急性ST段抬高型下壁心肌梗死的梗死相关血管为LCx提供重要临床价值，为临床进一步治疗提供依据。有时在临床上对梗死相关血管预测存在差异，可能是解剖上异常、冠脉分支和多支冠脉病变等，需结合其他临床检查作进一步分析。

左心室下壁心肌主要由RCA或LCx供血，而左室下壁、后壁与右心室常有一条冠脉供血。所以急性下壁心肌梗死常合并有右心室和后壁心肌梗死。结合Fiol等[9]报道和本组100例分析，在急性ST段抬高型下壁心肌梗死与冠脉造影对照中我们还发现：①I导联ST段抬高中，在LCx闭塞中占71.4%，RCA闭塞占22.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；②ST段抬高：II导联大于III导联时，梗死相关动脉LCx占76.2%，RCA占25.3%；反之，III导联ST段抬高大于II联ST段抬高时，梗死相关动脉RCA占75.9%，LCx占9.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。与马登峰等[10]报道相符。因为III导联电轴指向右下侧（+120°），而II导联电轴指向左下有关。③在心前区导联（主要V2导联）ST段压低/下壁导联ST段抬高<1，梗死相关动脉RCA占69.6%，LCx占19.0%；反之，两者比值>1，梗死相关动脉LCx占71.4%，RCA占22.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。由于RCA闭塞时向右前ST向量增大，从而缩减下后壁损伤引起前壁ST（V1～V3）段的镜像样下移。

但采用aVR导联ST段压低来预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死的相关梗死动脉，是否优于其他指标，尚待积累更多病例，作进一步分析。

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