腹腔镜下输卵管开窗取胚和输卵管切除术对血hCG影响分析

刘渝红

异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中以输卵管妊娠最为常见，占90%～95%[1]。手术治疗包括根治性手术和保守性手术，持续性异位妊娠(PEP)是保守性手术治疗最常见的并发症之一。自本院开展腹腔镜手术以来，主要采用了腹腔镜下输卵管开窗取胚术和输卵管切除术两种术式治疗输卵管妊娠。本文分析了120例异位妊娠患者术后血β-hCG的转阴变化。结果显示，只要操作方法得当，腹腔镜下输卵管开窗取胚术不增加持续性异位妊娠发生。保留了患者的组织器官，给患者和医生提供了更多的手术选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年12月于本院住院的输卵管妊娠腹腔镜手术患者120例，年龄19～35岁，平均(24.7±4.9)岁。停经39～71 d，流产史0～4次，产次0～2次。附件包块直径2.1～4.8 cm。均无手术禁忌。将所有患者分为甲乙两组，其中甲组行腹腔镜输卵管开窗取胚术87例，乙组行腹腔镜输卵管切除术33例。有既往手术史者19例，合并低血容量休克患者11例，术前血β-hCG均高于正常值，血β-hCG 930～9200 U/L。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻下腹腔镜手术。(1)输卵管开窗取胚术：用无损伤钳提起患侧输卵管，输卵管膨大部位游离缘用单极电钩纵行电凝电切开输卵管约1～2 cm，充分暴露管腔内妊娠组织，用分离钳分离妊娠物后用吸管吸出，吸管可在分离面吸附，避免绒毛组织残留，剥离面有出血者电凝止血，切口用3-0可吸收线间断缝合。68例在吸出物中找到典型绒毛组织，19例肉眼未见典型绒毛，所有病例标本均送病检。(2)输卵管切除术：术前谈话患者无生育要求同意行输卵管切除，或输卵管破口较大或者病灶太大，损害了输卵管系膜及血管，使修复不可能进行，行输卵管切除术[2]。切除之输卵管装入取物袋，术毕由脐部穿刺孔取出。

1.3 术后处理 所有患者均于术后第1、4、7天检测血β-hCG值。术后检测血压、脉搏，常规补液，术前1 h及术后第1天分别用一次抗生素预防感染。密切观察阴道流血、腹痛等情况，出院后每周复查1次，直至β-hCG转阴。120例患者术后血hCG均持续性下降，113例患者血hCG在术后2周内转阴，7例患者血hCG在术后3周内转阴，无持续性异位妊娠发生。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对数据进行分析处理，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况 所有患者术后均病理检测证实为异位妊娠，患者腹部伤口均愈合良好，在24 h内排气，48 h内排便，住院4～5 d出院。

2.2 术后血β-hCG变化情况 甲组和乙组术后β-hCG测定值下降快，下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组无持续性异位妊娠发生。说明腹腔镜输卵管开窗取胚术可以达到腹腔镜输卵管切除术相同的治疗效果，而且不增加持续性异位妊娠的发生。

表1 两组不同时间血β-hCG变化(±s) mIU/ml

表1 两组不同时间血β-hCG变化(±s) mIU/ml

*与乙组比较，P>0.05

组别 术前血β-hCG术后血β-hCG第1天 第4天 第7天甲组 (n=87) 3674±396* 1376±164* 673±53* 245±39*乙组 (n=33) 3754±353 1405±185 685±75 255±37

3 讨论

随着未生育女性患异位妊娠的人数增多，保守性手术对于特定人群成为治疗异位妊娠的唯一选择。同时人们自我保护意识的提高，对于自身生理器官的保留具有强烈的要求，笔者在临床上常常接触到一些异位妊娠的患者，即使已生育，暂时没有生育要求也要求保留输卵管，在达到治疗目的并且不增加副作用的情况下，给予患者人文关怀是现代医学对于医务工作者的要求。

目前，各种术式对于生育功能的影响，对于术后PEP的发生几率均有大量的报道。PEP是保守性手术治疗常见的并发症之一，又称滋养叶组织残留综合征，是指不能完全移去或杀死妊娠滋养细胞，使滋养细胞继续行使功能，患者可再次出现异位妊娠的临床表现。有文献报道，较之输卵管切除术，保守手术发生PEP的几率增高，Seifer等[3]报道可达3%～20%。因而有大量的临床病例采用了腹腔镜保守治疗+辅助治疗的方式，如腹腔镜下开窗取胚术后予MTX肌注或局部注射[4]，或辅以米非司酮或中药治疗。由于辅助药物治疗在一定程度上增加了治疗的副作用，且导致了大多数患者的过度治疗。因此，笔者旨在探索相对简单、副作用小的方式来达到治疗目的。

腹腔镜下保守性手术包括了胚胎挤出术、输卵管开窗取胚术。输卵管妊娠时由于蜕膜组织发育不健全，着床于内膜的胚胎滋养细胞往往向深层组织浸润生长，侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间没有明确的分界面，胚囊剥离时，容易遗留具有生物活性的滋养细胞[5-6]。同时行妊娠产物挤出时，易将部分滋养细胞挤入肌层，如果这些残留的滋养细胞继续生长，则易造成持续性异位妊娠的发生[7]。因而除伞端妊娠外不主张使用胚胎挤出术。笔者采用输卵管开窗取胚，切开妊娠部位输卵管，切口应靠近输卵管膨大部分的近子宫端，充分暴露胚胎着床部位，用分离钳分离胚胎组织后用吸管吸出，由于暴露充分，妊娠物清除较彻底。而胚胎植入部位常因有出血，局部电凝后少量残留的滋养细胞继发变性坏死，最后被机体完全清除。输卵管膨大部位的近子宫端常常是输卵管妊娠的原发部位，滋养叶细胞的浸润常常发生在这个部位，需仔细处理。同时要注意的是，开窗取胚术常常因为出血等原因导致过度电凝，使保留的输卵管丧失功能，笔者的经验是，用无损伤钳钳夹输卵管近端及部分输卵管系膜，可减少大部分的血供，在出血不多的情况下，用较低能量的电凝就可以到达止血的目的，切缘处的出血缝合止血，尽量保存正常输卵管组织。

很多研究认为术前评估持续性异位妊娠仍然是一个难题，但术后hCG的监测对较早发现持续性异位妊娠具有重大的意义。Spandorfer等[8]报道术后第1天血β-hCG水平下降<50%，发生此病可能性达85%，所以笔者认为术后第1、4、7天及出院后要随访血hCG情况，对于术后血hCG下降缓慢或不降反升的患者给予后续治疗是必要的，但没有必要进行常规性的预防用药，这样也避免了大部分患者的过度治疗。

总之，只要选择正确的术式和操作方法得当，输卵管开窗取胚术是有效的治疗方法，同时保留了患者的生殖器官，从生理上及心理上满足了患者的愿望，同时没有进行常规的预防性的药物治疗，避免了大多数患者的过度治疗。在不增加并非症的情况下，对有要求的患者是很好的选择。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:67.

[2]邱晓红，韩丽英，李荷莲.不同术式治疗输卵管妊娠后的生育结局研究[J].中国内镜杂志，2006，12(10):1022-1025.

[3]Seifer D B，Gutmann D B，Doyle M B.Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy[J].Obstet Gyneeol，1990，76(6)：1121-1125.

[4]杨晓宁，胡花，肖丽萍.腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的预防[J].中国妇幼保健杂志，2009，24(17):2437-2439.

[5]Bangsgaard N，Lund C O，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2004，111(6):635-636.

[6]方光光，陈红，高素清，等.腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨[J].长江大学学报(自科版 )，2006，3(3):253-257.

[7]肖群.异位妊娠保守性手术后持续性异位妊娠3例临床分析[J].现代妇产科进展，2006，9(15)：717-718.

[8]Spandorfer S D，Sawin S W，Benjamin I，et al.Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management[J].Fertil Steril，1997，68(1):430-434.