内窥镜鼻窦手术后内直肌损伤外斜视的手术治疗分析

孔庆德

在医疗技术不断发展的今天，鼻内镜手术已经成为鼻窦手术的主要方式，而由于解剖位置的关系，手术视野也受到影响，鼻内镜手术可导致眼外肌的损伤[1]。本文分析本院收治的鼻窦内窥镜手术眼外肌损伤所致外斜视的手术治疗的临床资料，探讨内直肌断裂所致外斜视的手术临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院眼科收治的4例患者，均为鼻内窥镜下行鼻窦手术导致眼内直肌断裂的大角度外斜视患者。患者均为单眼患病，左眼3例，右眼1例，性别均为男性，年龄45～70岁，平均（55.3±6.8）岁。患者均行眼外肌手术治疗。

1.2 诊断方法 所有患者均进行眼科全面诊断，检查结果为所有患者眼底与眼前节均正常，受伤眼睛的视力与受伤前无显著差异。专科诊断包括牵拉试验、眼球运动复视像与线状镜检查，以三棱镜与同视机进行斜视偏斜角度测量。患者均进行CT检查证实为眼内直肌断裂。

牵拉试验：患者在术前进行被动牵拉与主动收缩试验，检查患者伤眼外直肌与附近组织。所有患者均进行主动收缩实验，确诊患者内转力不足，2例早期手术患者行被动牵拉试验显示内转阻力较弱，另外2例患者试验结果呈阳性，鼻侧转动受明显限制。

眼球运动检查：患者内转受限的诊断标准分为8个等级，0为正常情况，-1～4分别为内转超过中线的75%～0%，-5～-7分别为能够转到中线与外眦间的25%～75%，-8表示外斜位固定，无法内转[2]。本组病例检查伤眼内转级别在-5～-8之间。

斜视检查：患者均行正前方外斜视角度的同视机测量，角度为-22°～-35°，平均角度为30°。客观斜角与主观斜角度数相同。1例患者以三棱镜进行检查中和斜视度为60，另外3例患者均在80以上。

1.3 手术方法 前3例患者行内窥镜鼻窦手术损伤内直肌均在3个月以内，拮抗肌肉萎缩情况较轻。第1例患者行后固定联合垂直肌全肌腹水平转位手术且术后3个月行眼外直肌后移手术。第2例患者仅行后固定联合垂直肌全肌腹水平转位手术。第3例行后固定联合垂直肌半侧水平转位手术且术后3个月行眼外直肌后移手术。第4例患者行内窥镜鼻窦手术损伤内直肌超过6个月，拮抗肌肉萎缩情况严重，将手术治疗分为两次，第1次为眼外直肌后移手术，第2次为3个月内的后固定联合垂直肌半侧水平转位手术。

2 结果

4例患者经过手术治疗后外斜视均改善为正位，外斜度在-5°之内。复视情况均显著改善，前3例患者复视情况消失。患者中未发现眼节前缺血，术后视力与术前无显著差异，术后随访时间为4个月～1年，均稳定。两组患儿手术治疗后的临床资料与治疗效果，见表1。

表1 两组手术治疗后的临床资料与治疗效果

3 讨论

内直肌损伤发生在未注意到手术已经穿透眶骨膜时，助于应当时刻注意眼球的运动。术者在处理鼻腔外侧壁时更应加倍小心，并要求助手不断地轻压眼球。内直肌损伤通常是因为手术操作进入眼眶很深所致。不幸的是，即使及时发现内直肌的损伤，也很难避免瘢痕和复视的发生（Flynn等，1979）[3]。即使是复视治疗专家在治疗内直肌损伤所致的复视时也会感到棘手。骨骼肌的负荷增加会导致肌肉代偿性的肥厚，这一点已为临床和动物实验观察所证明，肌肉张力的增加可能是导致其增生肥厚的直接原因。相对于四肢的骨骼肌，眼外肌负荷的改变可能是相当微小的。研究发现，眼球从外转位15°转动到外转位45°时，内直肌肌腱附着处的张力增加了7 g。因此，斜视及手术时改变了肌肉长度或肌肉的接触弧可能会影响该肌肉的负荷及其拮抗肌的张力，从而引起肌肉的代偿性改变。然而，对于原发性的斜视来说，目前研究斜视患者的眼外肌的形态学改变仍不能明确眼外肌的改变究竟是引起斜视的原因还是斜视后继发的改变。眼位改变后眼外肌的结构变化：眼球运动时眼外肌长度的变化通常可达到25%～33%[4]。实验性引起的眼球外斜后立即可发现外直肌缩短，内直肌伸长；肌肉的肌节长度也相应的缩短和变长。而外斜视时间持续2个月后，内、外直肌长度仍有改变，但是肌肉的肌节长度与对照组仅有轻度差别。研究观察下斜肌功能亢进的减弱手术切除的肌肉，发现在球层单神经支配纤维（SIP）有特异性的改变，包括线粒体的积聚。对于斜视患者的眼外肌形态学改变来说，主要是不能观察到患者眼外肌的眶层，因为斜视手术不可能取得眼外肌眶层部分。

对一个斜视患者必须进行感觉功能与运动功能两方面的检查。然后术者对从患者获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解，并结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：首先判断患者是否可以保守治疗，如果必须通过手术矫正眼位，则应确定手术时间，选择手术方式，手术的眼睛，明确术中哪些肌肉减弱，哪些肌肉加强以及手术量的多少等等，并估计手术结果。只有两种方式可以改变眼处肌的作用，并通过改变其作用而改善眼位。这两种方式就是减弱主动肌的作用或加强拮抗肌的力量。这两种方式也可以联合使用。内窥镜手术所致内直肌损伤性大角度外斜视，由于内直肌功能性缺失，内转无法正常运行，在临床治疗中难以处理，修复手术寸在风险高、难度大、干扰打的问题，以往手术中的框骨膜固定术式效果不明显，而后固定联合垂直肌半侧水平转位手术与外直肌后移手术治疗具有良好的效果，改善眼位情况，增加内转情况，治疗眼睛复视情况，患者满意度较高，内窥镜鼻窦术后内直肌完全断裂的患者，斜视手术的最佳时机应为伤后3个月。

[1]郭长梅，王为农，王雨生，等.外直肌超常量后徙在某些大角度外斜视矫正术中的应用[J].国际眼科杂志，2009，9（2）:325-327.

[2]杨士强，郭新.内窥镜鼻窦手术后内直肌损伤外斜视的手术治疗[J].中华眼科杂志，2010，46（11）:974-977.

[3]郭立云，孙恒，王廷华，等.间歇性外斜视患者眼外肌及其本体感受器的病理学改变[J].医药前沿，2012，2（3）:73-74.

[4]王玉清，刘杰，孟令勇，等.外直肌悬吊后徙术矫治大角度外斜视[J].生物磁学，2005，5（1）:37.