同步或序贯腹腔镜内镜联合手术治疗胆囊合并胆总管结石的对比研究

吴 健 丁岩冰 邓 彬 鞠泽生 李 强 孙建宏 马建明 王远志

(江苏省扬州市第一人民医院消化内科，扬州 225001)

胆囊结石合并胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)占胆石症10% ～33%［1］。随着腹腔镜及内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等微创技术的快速发展，胆囊结石合并CBDS的病例可选择腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)为基础的多种手术方案，除 LC联合腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)外，目前最广泛应用的治疗方案为所谓的“双镜联合手术”，即 LC联合内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)［2，3］。近年来出现的腹腔镜内镜会合(laparo-endoscopic rendezvous，RV)具有胆总管结石清除率高，并发症发生率低，住院时间短等优点，但同样存在操作复杂、单次手术时间较长等劣势［4～6］。本研究回顾性分析我院2009年6月～2012年2月85例采用同步LC联合EST或LC联合术前EST治疗胆囊结石合并CBDS的临床资料，探讨胆囊结石合并CBDS微创治疗方式的选择。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:有临床症状(腹痛、呕吐等)、体征(右上腹痛、黄疸等)、总胆红素、转氨酶升高等;腹部超声或MRCP检查示胆囊结石及可疑CBDS或胆总管直径＞8 mm。排除标准:年龄＞80岁或＜18岁;ASA评分≥4;化脓性胆管炎(体温＞38.5℃、右上腹痛伴压痛、高胆红素血症);合并急性胰腺炎(血淀粉酶高于正常3倍以上);孕妇;有上腹部手术史;失代偿肝硬化等不适合内镜及腹腔镜手术的其他情况。

所有患者术前告知手术方式及风险，根据个人意愿选择手术方式，并签署知情同意书，分为同步手术组和序贯手术组。所有手术操作由同一组手术人员完成。同步手术组42例，手术方案为LC术中行ERCP联合EST胆总管取石;序贯手术组43例，手术方案为先行EST，术后24～72 h内再行LC，手术操作流程见图1。2组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

图1 手术操作流程

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

*中位数(最小值～最大值)

组别 年龄(岁)分级男女性别 ASAⅠ～Ⅱ级 Ⅲ～Ⅳ级同步手术组(n=42)60.2 ±8.4 25 17 40 2序贯手术组(n=43) 61.7 ±8.0 26 17 42 1 t(χ2)值 t= －0.843 χ2=0.008 χ2 MRCP检查结胆总管结石数目=0.370 P 值 0.402 0.929 0.543组别 实验室检查TBIL(μmol/L) γ-GGT(U/L)单发结石 多发结石同步手术组(n=42)59.0(8.6 ～467.1)*MRCP检查胆总管直径(mm)9.4 ±3.1 9.4 ±3.1 23 19序贯手术组(n=43) 71.2(6.8 ～452.5)* 9.2 ±3.0 9.2 ±3.0 25 18 t(Z，χ2)值 Z= －0.593 t=0.302 t=0.302 χ2 0.553 0.763 0.763 0.754=0.099 P值

1.2 方法

同步手术组:鼻导管插管全身麻醉。建立气腹，气腹压力为12～14 mm Hg。置入腹腔镜器械，先解剖胆囊三角区，结扎胆囊动脉，显露胆囊管，靠近胆囊侧结扎，靠近胆总管侧剪开胆囊管做斜行切口，插入造影导管(图2)，注入造影剂行胆总管造影进一步明确胆总管结石情况(图3)，明确存在胆总管结石后，十二指肠镜插入十二指肠降段，行选择性胆总管插管，插管成功后取石球囊或取石网篮沿导丝插入胆总管，取石困难者可行机械碎石或气囊扩张，完成胆总管取石(图4)。如选择性胆管插管困难(尝试插管3次或10 min不成功)，则转为腹腔镜下经胆囊管沿造影导管插入黄斑马导丝(图5)，至胆总管末端，越过十二指肠乳头至十二指肠降段，造影导管沿黄斑马导丝进入十二指肠(图6)，抽出导丝，再以导丝末端反插进入十二指肠。此时经口插入十二指肠镜，至十二指肠降部，经十二指肠镜用圈套器将导丝拉至体外，然后沿导丝逆行将切开刀插入十二指肠乳头(图7)。内镜操作结束后，尽量抽净胃肠道内气体，腹腔镜下结扎胆囊管，切除胆囊。

序贯手术组:先行ERCP及EST取石，患者左侧卧位或俯卧位，插入十二指肠镜置管造影，了解胆道情况，十二指肠乳头肌切开，取石网篮及球囊取石成功后，留置鼻胆管引流，24～48 h内经鼻胆管胆道造影，残留结石可再次取石，若无残留结石行LC。

图2 经胆囊管插入造影导管 图3 胆总管造影 图4 胆总管取石 图5 经胆囊管插入导丝 图6 造影导管沿导丝进入十二指肠 图7 乳头肌切开

1.3 观察指标

手术时间(序贯手术组为2次手术时间之和);并发症发生率(包括EST并发症如出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血症等;LC并发症如胆漏等);手术成功率;术后住院时间(序贯手术组为ERCP术后住院时间);术后随访情况。

2 结果

同步手术组中1例ERCP及EST胆管取石后，因胆囊周围炎性粘连严重，转为开腹胆囊切除术，7例因内镜操作过程中选择性胆管插管困难，转为RV术式。序贯手术组2例因内镜下选择性胆总管插管失败，转为开腹胆囊切除及胆总管切开取石。2组手术时间无显著性差异。同步手术组术后高淀粉酶血症发生率明显低于序贯手术组，但2组术后急性胰腺炎发生率无显著性差异，见表2。2组均无出血、穿孔、死亡等严重并发症发生，急性胰腺炎均为轻度胰腺炎，经及时处理后均治愈，未发展为重度胰腺炎。序贯手术组ERCP术后平均2.8 d(1～10 d)行LC，其中3例因并发急性胰腺炎分别在ERCP术后第7、9、10天行LC。同步手术组术后住院时间较序贯手术组显著缩短［(5.9 ±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。85 例术后随访2～25个月，平均16个月，术后8周复查彩超、MRCP及肝功能等均未发现结石复发及手术相关并发症。

表2 2组手术情况比较

3 讨论

随着腹腔镜及内镜技术的快速发展，胆囊结石合并CBDS常采用LC联合LCBDE或“双镜”联合的手术方式，但哪种为最佳的治疗方案尚未达成共识，因LCBDE操作较复杂，且对器械设备有较高要求，目前，LC联合术前EST是国内大多医疗单位最常选择的微创治疗方式［6］，其存在一些缺点:大多需要2次住院，实施2次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用;即使术前EST取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为开腹手术;术前EST如发生急性胰腺炎等并发症可导致LC不能如期进行，本研究中序贯手术组3例因并发急性胰腺炎延误实施LC手术而明显延长住院时间。

近年来，相继有LC术中同步ERCP+EST治疗胆囊结石合并CBDS的报道，La Greca等［7］对27篇术中ERCP文献进行分析，纳入病例8～96例，共795例;手术成功率69.2% ～100%，平均92.3%;术中内镜操作平均时间35 min，外科平均操作时间为104 min;4.7%的病例转为开腹手术，并发症发生率5.1%;死亡率很低，为0.37%。Morino等［8］研究显示LC术中同步EST与LC、EST序贯手术方案比较，急性胰腺炎、高淀粉酶血症等手术并发症发生率无明显差异，但手术成功率明显提高(95.6%vs.80%)，住院时间明显缩短(4.3 d vs.8 d)，医疗费用明显减低。Lella等［9］对120例胆囊结石合并CBDS ERCP术后胰腺炎并发症的危险因素进行随机对照研究，研究结果显示同步“双镜”手术患者无一例并发急性胰腺炎，序贯手术组有6例发生医源性急性胰腺炎。本研究结果显示2组手术时间无明显差异，但同步手术组比序贯手术组高淀粉酶血症发生率明显降低，住院时间明显缩短［(5.9±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。

同步“双镜”联合手术也面临几方面的困难。①多采用腹腔镜下经胆囊管插管置入导丝的RV术式，该项技术存在的最大争议在于手术时间延长，Enochsson等［10］报道LC联合术中ERCP操作时间为(192.0 ±8.9)min，比腹腔镜同步胆囊切除、胆总管探查手术延长85 min。我们开始开展这项工作时同样常规采用RV术式，发现确实存在一定的操作难度，手术时间延长，目前，我们首选LC联合内镜下逆行胆管插管，选择性插管困难时转为RV术式，既避免了反复插管、注射造影剂、预切开等操作可能带来的并发急性胰腺炎、出血的风险，又简化了手术操作流程，节省了手术操作时间。本研究中同步手术组7例术中选择性插管困难转行RV术式，与序贯手术组比较手术时间无显著差异。另外，我们在操作中的体会是耗费时间的除手术操作本身外，与X线机及内镜设备摆放调整、手术人员的轮换站位等因素有关，在进一步完善手术流程后可相应解决。②该工作实施需面临外科医生和内镜医生合作的问题，一旦外科术中胆道造影证实CBDS立即实施术中ERCP，要求内镜医生必须做到同步配合手术，这样才能尽量的节省手术时间，然而实际操作中往往存在一定的困难。本研究中入选病例术前均行MRCP检查确诊CBDS，外科手术开始内镜医生及内镜设备已经就位，可以高效地组织同步“双镜”联合手术。③经口气管插管全身麻醉可能影响十二指肠镜操作，我们在术中采用经鼻气管插管全身麻醉，最大限度地降低对内镜操作的影响。

本研究显示同步与序贯腹腔镜、内镜联合均为有效治疗胆囊合并CBDS的微创手术方案，在同步双镜联合中选择性采用RV，可降低并发症发生率、缩短住院时间。

1 Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev，2006，19(2):CD003327.

2 应福明，冯雪峰，范天逸，等.十二指肠镜、腹腔镜序贯治疗胆石症2248例分析.中国微创外科杂志，2005，5(7):551－553.

3 张 成，安东均，马富平，等.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志，2008，8(2):151－152.

4 Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopiclaparoscopic technique.Int J Surg，2009，7(4):338 －346.

5 ElGeidie AA，ElEbidy GK，Naeem YM.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc，2011，25(4):1230 －1237.

6 李 健，李志新，郭绍举，等.腹腔镜内镜同步治疗胆囊合并胆总管结石的探讨.中华消化内镜杂志，2010，27(2):107－109.

7 La Greca G， Barbagallo F， Sofia M，etal.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc，2009，24(4):769 －780.

8 Morino M，Barrachi F，Miglietta C，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones.Ann Surg，2006，244(6):889 －893.

9 Lella F，Bagnolo F，Rebuffat C，et al.Use of the laparoscopicendoscopic approach，the so-called “rendezvous”technique，in cholecystocholedocholithiasis:a valid method in cases with patientrelated risk factors for post-ERCP pancreatitis.Surg Endosc，2006，20(3):419－423.

10 Enochsson L， Lindberg B， Swahn F， etal.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2-year experience.Surg Endosc，2004，18(3):367－371.