宫颈电凝治疗宫颈上皮内瘤变2级103例12个月的随访结果

齐 彬 加衣娜 游 珂 耿 力

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

积极治疗宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2级是阻断晚期宫颈癌发生的重要手段。宫颈物理治疗简便易行，手术方法包括激光汽化、冷冻、高频微波电凝等。由于此手术费用低廉，在资源较匮乏地区是优先选择的手段，手术治愈率68% ～97.7%［1，2］。手术后的随访方法有宫颈细胞学、阴道镜指导下活检等。为探讨宫颈物理治疗对CIN2的治疗效果，本研究对2008年6月～2010年12月宫颈物理治疗的CIN2进行1年的脱落细胞学以及阴道镜随访，完成随访103例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组103例，年龄21～42岁，(31.5±6.7)岁。生育0次87例(84.5%)，1次16例。宫颈细胞学报告为非典型鳞状上皮细胞意义不明(ASC-US)70例，低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)32例，非典型鳞状上皮细胞高度病变不除外(ASC-H)1例。进一步阴道镜指导下宫颈活检诊断为CIN2。

病例选择标准:阴道镜检查满意，阴道镜指导下宫颈活检诊断为CIN2，不伴宫颈管内病变，既往无宫颈病变手术史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 使用妇科微波治疗机(天津海东科技发展有限公司，LYA3型)。卢戈碘液显示宫颈转化区，电凝功率25 W，使用球形电极，由宫颈口向外逐一电凝，电凝2周，破坏全部转化区至其外0.5 cm。

1.2.2 随访方法 术后6、12个月行宫颈脱落细胞学检查，材料为液基细胞学(TriPath)。细胞学诊断采用TBS系统(the Bethesda system)。阴道镜指导下宫颈活检:细胞学报告ASC-US或以上者进一步阴道镜检查。阴道镜检查时生理盐水擦净黏液，依次5%醋酸湿敷宫颈，卢戈碘液涂宫颈检查，至少2个象限活检，同时行宫颈管搔刮术。

2 结果

2.1 术后6个月随访结果

103例术后6个月均行液基宫颈脱落细胞学检查，75例(72.8%)细胞学报告为“未见上皮内瘤变及癌变”。细胞学异常者28例(27.2%)，行阴道镜指导下宫颈多点活检及颈管搔刮术，结果见表1，检出CIN2共3例，术后6个月病变持续存在率2.9%(3/103)。

表1 28例宫颈电凝治疗后6个月复查细胞学异常者阴道镜下活检病理结果

2.2 术后12个月随访结果

103例术后12个月再次细胞学检查，14例细胞学异常，包括ASC-US和LSIL各7例。其中10例为连续细胞学异常，4例术后6个月细胞学正常。行阴道镜指导下宫颈活检及颈管搔刮，病理诊断6例CIN1，2例湿疣，其余为宫颈慢性炎症，无CIN2检出。

3 讨论

3.1 疗效评价

宫颈物理治疗有多种选择:冷冻、激光汽化、微波电凝等［3，4］。微波治疗手术中电极尖端产生高频电波，在接触组织的瞬间，因组织阻抗局部吸收此电波产生高热，使组织凝固、汽化，达到消除病变的目的。近年物理治疗已广泛应用于治疗CIN2。其优点是手术可以充分治疗转化区病变，出血少，麻醉简单，易于门诊操作，术后宫颈形态没有显著改变，对未生育妇女也是较好的选择。但是手术没有标本，无法再次进行组织病理学检查，不能除外宫颈浸润癌的患者不适合此手术。另外，由于手术仅能破坏数毫米深的组织，有针对性地选择病例是治疗成功的关键。以下不宜选择此手术方式:局限于宫颈管内的病变(位置深);宫颈腺上皮病变(往往呈多灶性，位置深)。

文献报道该手术对宫颈病变的治愈率约为67.3% ～99%［1］，本研究显示CIN2经物理治疗，术后6个月病变持续存在率为2.9%，12个月均无CIN2检出。

手术后必须定期复查，了解是否有病变持续存在或者复发。常用的随访手段包括细胞学检查、人乳头瘤病毒DNA(HPV-DNA)检测、阴道镜检查。细胞学检查是重要随访手段，液基细胞学较传统细胞学有更高的敏感性和特异性［5］。

宫颈细胞学是无创的宫颈癌及癌前病变筛查的主要手段，利用取材器械从宫颈转化区获得足量细胞，转移到玻片上，染色后读片。最初是木板取材后直接涂抹于玻片，近来取材及制片方法不断改进:适应不同宫颈形态的宫颈刷更容易获得足够细胞量，将取得细胞转移至细胞保存液，再成比例转移至玻片固定，从而细胞形态保存更好，细胞数量充分，更少重叠，使得该方法诊断敏感性不断提高。由于细胞可以长时间保存，对于边远地区，也可以获取标本后转移至上级医院进一步诊断，从而使患者得到更好的医疗服务。

高危型HPV感染是宫颈癌发病至关重要的因素［6，7］。一些研究显示，手术前后HPV的变化对预后有预测价值。如果在手术治疗后，患者HPV能随之立即清除，治疗成功机会大;相反，手术后持续同一型别HPV感染则手术失败机会增加［5］。同样，由于宫颈细胞取材后可以长时间保存，标本可以方便地转移。由于目前HPV检测的价格较高，在一定程度上限制了其使用。本组都没有测定HPV。

细胞学检查、HPV-DNA检测需要相应资质的人员及相应仪器设备，标本转移至上级医院进一步诊断，可能需要更长的诊断周期。对于资源不发达地区，特别是随访困难者，直接阴道镜检查及多点活检，保留组织标本送上级医院检查是可行的［8］。阴道镜检查的目的是直接借助醋酸试验以及碘试验，放大观察宫颈和下生殖道的状况。由于宫颈病变主要位于宫颈转化区，因此全面观察鳞、柱状细胞交界处和宫颈转化区，评定有无病变，定点活检，获得组织学诊断，为进一步处理提供依据。对于宫颈手术后的患者，由于手术破坏原来的转化区，新形成的转化区往往内移，可能使更多的病变藏于宫颈管不易被阴道镜直观地检出，此时常规行颈管搔刮术可以减少阴道镜漏诊。

3.2 疾病的持续存在以及复发原因

手术后病变持续存在或者复发，与病灶累及腺体或病灶多点分布等因素有关。本研究受样本数量限制，没有进一步统计年龄、病灶范围等因素与预后的关系。

本组103例中，3例发生病变持续，均在手术后6个月首次随访时被检出，与文献报道疾病持续或复发多集中在手术后2年内吻合，做好初期随访尤为重要［9，10］。

本组结果表明:CIN2经宫颈电凝物理治疗后随访1年，病变持续率2.9%(3/103);病变集中在手术后6个月检出，故应该重视首次复查。

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8 Denny L，Kuhn L，De Souza M，et al.Screen-and-treat approaches for cervical cancer prevention in low-resource settings:a randomized controlled trial.JAMA，2005，294(17):2173 －2181.

9 Lindeque BG.Management of cervical premalignant lesions.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19(4):545 －561.

10 Paraskevaidis E，Arbyn M，Sotiriadis A，et al.The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN:a systematic review of the literature.Cancer Treat Rev，2004，30:205 －211.