全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨

蒋 伟 奚俊杰 王 群 汪 灏 葛 棣 谭黎杰 范 虹 徐松涛 徐正浪

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032)

目前，全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌所具有的创伤小、术后早期疼痛轻、恢复快以及辅助化疗接受度高等优势已被越来越多的临床数据所证实，其可行性及安全性也得到了国内外众多学者的认可［1～6］。单中心生存数据显示全胸腔镜肺叶切除术远期治疗效果并不亚于开放手术［4，5］。但由于全胸腔镜肺叶切除术开展时间不长，仍有为数不少的学者对全胸腔镜下能否真正做到系统性淋巴结清扫持有顾虑。我科自2005年底开始对临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者施行全胸腔镜下根治性手术，本文回顾性比较全胸腔镜与开胸肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫治疗临床Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效，探讨全胸腔镜下系统性淋巴结清扫在早期肺癌治疗中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2008年12月，407例临床Ⅰ期非小细胞肺癌在我科接受根治性手术，其中247例接受常规开放手术(开胸组)，160例接受全胸腔镜肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术(胸腔镜组)。2组患者一般资料比较腹腔镜组肿瘤较小，合并症较少，其余指标无统计学差异(P＞0.05)，见表1。术式选择主要依据手术医师的经验及患者的意愿。

怀疑或确诊的非小细胞肺癌患者术前常规行胸部增强CT、腹部B超或CT、头颅MRI或增强CT以及同位素骨扫描检查以明确分期。对于临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者，纵隔镜不作为常规检查。所有病例肿瘤直径≤5 cm、术前胸部增强CT未见纵隔明显肿大淋巴结。严重胸膜腔粘连和肺门明显钙化淋巴结则为全腔镜手术的相对禁忌证。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

*开胸组:高血压病57例，冠心病5例，COPD 3例，哮喘2例，糖尿病18例;胸腔镜组:高血压病44例，冠心病7例，COPD 1例，哮喘2例，糖尿病13例(2组均有2种以上合并症者)

组别 年龄(岁)性别 临床分期男 女 Ⅰa Ⅰb 右上叶 右中叶 右下叶 左上叶 左下叶 合并症肿瘤大小(cm)部位*59.8 ±10.1 146 101 68 179 3.3 ±1.2 78 21 48 62 38 65胸腔镜组(n=160)60.9 ±10.2 83 77 52 108 2.5 ±1.0 46 18 38 32 26 57 t(χ2)值 t= －1.069 χ2=2.065 χ2=1.153 t=7.003 χ2=3.017 χ2开胸组(n=247)0.286 0.151 0.283 0.000 0.555 0.045=4.009 P值

1.2 方法

全麻双腔气管插管单肺通气，90°侧卧位。全腔镜肺叶切除术多采用三孔法，于腋中线第7或第8肋间做1.5 cm观察孔，听诊三角第5或第6肋间做2 cm操作孔，腋前线第4或第5肋间做3～5 cm小切口，不撑开肋骨。整体手术操作以安全有效为前提，不拘泥于固定模式。使用内镜下直线切割缝合器(强生公司，爱惜龙60)处理肺动脉、静脉、发育不全的叶间裂及支气管，较细的肺动脉分支用5 mm Hem-o-lok处理，标本从腋前线操作孔取出。全腔镜下淋巴结清扫范围与常规开放手术一致，均采用Martini法［7］。253 例接受系统性淋巴结清扫，154例高龄或合并症较多的患者有选择性地接受了肺叶相关纵隔区域的淋巴结清扫［8，9］。清扫上纵隔淋巴结时，可对迷走神经、膈神经等进行适当牵引以避免损伤，长柄卵圆钳进行钝性分离，使用超声刀离断细小血管分支后，尽可能整块切除区域淋巴结。清扫隆突下淋巴结时，可对食管进行适当游离以增加操作空间。隆突前区往往存在支气管动脉分支，可使用超声刀以避免出血。

1.3 术后随访

术后通过门诊、电话及信函等随访。术后每3个月检查胸部CT、腹部CT或B超，每6个月检查头颅MRI或增强CT，每年全身骨扫描。2年后改成每6个月检查胸部CT、腹部CT或B超。若患者术后出现可疑转移症状则随时进行相关检查。随访截止时间为2011年12月或者患者死亡。

1.4 统计学分析

计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。生存分析采用 Kaplan-Meier曲线，log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胸腔镜组中转开胸8例(5.0%)，原因:术中肺动脉出血3例，肺静脉出血1例，淋巴结转移或淋巴结钙化粘连2例，肺动脉解剖畸形1例，直线切割吻合器成钉失败1例。胸腔镜组并发症发生率9.4%(15/160):切口感染4例，心律失常2例，肺持续漏气2例，肺复张不良、喉返神经损伤、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓胸、乳糜胸、大出血各1例;围手术期死亡1例:限制性通气障碍术后无创通气时发生严重的反流误吸，导致吸入性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征死亡。开胸组并发症发生率11.7%(29/247):心律失常4例，肺持续漏气4例，肺炎4例，切口感染4例，脓胸4例，喉返神经损伤3例，肺复张不良2例，脑血管意外2例，肺动脉栓塞1例，急性呼吸窘迫综合征1例;围手术期死亡7例:4例为肺炎引起的呼吸衰竭，2例为脑血管意外，1例为肺动脉栓塞。2组术中、术后情况比较见表2。全胸腔镜下右侧可安全清扫第2、4、7、8、9 组纵隔淋巴结，左侧可清扫第 5、6、7、8、9 组纵隔淋巴结，清扫淋巴结(9.8 ±6.3)枚;开放手术组清扫淋巴结(9.9±5.9)枚，2组无明显差异，见表2。2组主要纵隔淋巴结清扫情况比较见表3。

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

*包括腺鳞癌、黏液表皮样癌、神经内分泌癌、类癌

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 术后住院(d) 清扫淋巴结站数 清扫淋巴结数(枚)5.9胸腔镜组(n=160) 113.5 ±64.7 132.1 ±78.6 9.1 ±4.6 2.4 ±1.5 9.8 ±6.2 t(χ2)值 t=0.580 t= －0.818 t=2.089 t=1.262 t= －0.开胸组(n=247) 116.7 ±46.5 124.8 ±93.4 10.0 ±4.0 2.6 ±1.6 9.9 ±160 P 值 0.562 0.414 0.037 0.208 0.873 b 并发症发生率 死亡率开胸组(n=247) 57 161 29 53 109 4 29 43 9 11.7%(29/247) 2.8%(7/247)组别 术后病理 病理分期鳞癌 腺癌 其他* Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲ胸腔镜组(n=160) 24 114 22 46 83 3 10 17 1 9.4%(15/160) 0.6%(1/160)t(χ2)值 χ2=4.025 χ2=13.082 χ2=0.564 χ2 0.134 0.023 0.453 0.229=1.446 P值

2组5年生存率分别为81.5%(97/119)和72.3%(162/224)，胸腔镜组生存率优于开胸组(χ2=5.373，P=0.020)，见图 1。术后不同淋巴结转移状态的亚组中，T分期无明显差异，见表4。分析亚组的生存情况，2种手术方式之间并未见明显差异，见图2～4。

表3 2组主要纵隔淋巴结清扫情况比较

表4 开胸手术与全腔镜手术淋巴结转移亚组T分期*比较

3 讨论

近年来，全腔镜肺叶切除术得到了迅猛的发展，大量的回顾性研究［10，11］显示胸腔镜肺叶切除术的安全性及可行性。我们的经验表明在开展胸腔镜肺叶切除术的早期阶段通过详细的术前检查并慎重选择患者，在合理选择切口的前提下，开展胸腔镜肺叶切除术并不困难［12］。本研究显示胸腔镜组并发症发生率9.4%(15/160)与开胸组 11.7%(29/247)无统计学差异(χ2=0.564，P=0.453)，胸腔镜组围手术期死亡率 0.6%(1/160)与开胸组 2.8%(7/247)无统计学差异(χ2=1.446，P=0.229)，这与文献［10，11］报道的结果一致，胸腔镜肺叶切除术的术后并发症发生率和围手术期死亡率不高于开胸肺叶切除术。与开胸组比较，胸腔镜组的并发症和围手术期死亡病因无特异性，降低并发症发生率和围手术期死亡率的关键在于严格按照围手术期诊疗常规。最近的meta分析结果显示全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的远期疗效并不亚于开放手术［11］。Whitson等［13］报道腔镜组 4 年生存率较开胸组提高17%。但现有的报道多数为单中心的回顾性研究，样本量不大，且存在较大的选择性偏倚，缺乏足够的说服力。因此，全胸腔镜下能否真正做到系统性淋巴结清扫仍在争议。

2005年Ludwig等［14］分析美国SEER数据库中1990～2000年16 800例非小细胞肺癌手术的淋巴结资料，结果显示准确评估N分期需要11～16枚淋巴结，但在特定的纵隔淋巴结站别中淋巴结数存在巨大差异。因此，目前的共识是标准的淋巴结清扫应包括3站或3站以上的纵隔淋巴结(包括隆突下淋巴结)，纵隔淋巴结数不得少于10枚［15］。本研究胸腔镜组清扫纵隔淋巴结(9.7±6.3)枚，基本符合标准淋巴结清扫的要求，与开胸手术相比亦无明显差异(t=－0.160，P=0.873)。对于重要的纵隔淋巴结如2R、4R、7及5、6组淋巴结，在腔镜技术成熟的前提下均可顺利进行完整切除。本研究结果显示与开胸手术相比，每一站纵隔淋巴结完成清扫的患者比例均相当(表3)，这一结论也与 ACOSOG Z0030 等现有的文献［16，17］数据一致。

开展全胸腔镜肺叶切除术早期清扫4L组淋巴结比较困难。我们的经验是:在清扫第4L组淋巴结前，可先沿左肺动脉干表面向前钝性分离切除主肺动脉韧带及心包表面淋巴结组织，然后将肺动脉主干压向前下方，适当游离肺门处食管，沿迷走神经从肺门向上逐步暴露气管下段，从而完成4L组淋巴结的完整切除。术中应注意的是，除非左侧喉返神经充分暴露，否则应避免使用超声刀以防热传导而误伤喉返神经。在全胸腔镜手术时，左侧隆突下淋巴结的暴露相对困难，我们体会在清扫左侧隆突下淋巴结时，对隆突部位上下食管进行适当游离以增加操作空间后清扫隆突下淋巴结并不困难。

本研究显示全胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的5年生存率为81.5%(97/119)，开放手术为72.3%(162/224)。本研究为回顾性研究，在开展全腔镜肺叶切除术的早期阶段，更多地选择了胸部增强CT检查未见明显肿大淋巴结的患者，从而导致较开胸手术患者而言存在更多的意外N2患者。因此，我们的数据尚无法提供腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌优于开放手术的直接证据，仍亟待多中心的随机对照研究的开展。张轶等［2］认为全胸腔镜下一旦确诊为N2，为保证手术彻底性应及时中转为开胸手术。本研究结果显示接受全胸腔镜手术的N2患者5年生存率为58.8%(10/17)，获得了并不亚于开放手术的远期疗效。由此说明全胸腔镜手术中发现意外的N2也没有必要转为开胸手术。然而，对于术前发现的可疑N2患者是否可行全胸腔镜手术，尚缺乏足够的证据，仍应慎重。

综上所述，全胸腔镜肺叶切除术治疗临床Ⅰ期非小细胞肺癌在技术上是安全可行的，淋巴结清扫可达到开放手术的范围，远期疗效不亚于开放手术。通过规范化的培训，术者能较快地掌握胸腔镜手术技巧。

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