快速康复外科理念在手助腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用

宋玉成 张广坛 宋笑飞 袁 远 张学东

河南省人民医院普外科，河南郑州 450003

快速康复外科（fast track surgery）是指采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，通过减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应，来缩短术后康复进程的总体外科手术处理方案[1]。在临床上已成功的应用于结肠切除术中。近年来，腹腔镜外科技术因其明显的微创效果和良好的肿瘤学疗效广泛的应用于结直肠癌根治术中。手助腹腔镜手术是在腹腔镜手术的基础上，通过特定的手助器，将术者的手伸入腹腔从而协助完成手术[2]，具有安全、微创，并可以缩短腹腔镜手术学习曲线等优点，是全腔镜手术的有力补充。本研究对手助腹腔镜结直肠癌根治术患者应用快速康复外科的围手术期处理措施，观察其安全性、有效性，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7 月～2011年7月笔者所在科室为53例结直肠癌患者行手助腹腔镜根治术，围手术期应用快速康复措施，为快速康复组；同期55例按传统方法处理的开放手术患者作对照，为传统方法组。两组患者的手术由同一术者主刀完成，均为择期根治性手术，无肠梗阻、严重脏器功能不全，并征得家属同意，签署知情同意书。快速康复组，男25例，女28例；平均年龄（61.6±11.4）岁；结肠癌12例，直肠癌41例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例。传统方法组，男28例、女27例；平均年龄（62.1±12.1）岁；结肠癌13例，直肠癌42例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期22例。两组一般资料具有可比性。

1.2 围手术期处理方法

对照组采用常规围手术期处理方案；快速康复组采用快速康复措施，主要包括[3]：（1）术前健康宣教，适当的营养支持并避免机械灌肠法肠道准备。禁食6 h、禁水2 h，术晨口服10%葡萄糖200 mL；（2）短期留置胃管和尿管，正确使用抗生素，术中预防性使用广谱抗生素。（3）术中采取保温措施。术中和手术当日控制补液量小于或等于2 000 mL，此后≤1 500 mL/d。（4）应用止吐药，术后静脉止痛泵充分止痛。（5）术后早期饮水、进食，早期下床活动等。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间，术中出血量，切口长度；（2）术后恢复指标：术后住院天数，术后首次肠道排气时间，停止静脉输液的时间，治疗总费用；（3）术后并发症：切口感染、肺部感染、吻合口瘘和肠梗阻等。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

两组均无手术死亡患者。快速康复组患者术中出血量明显减少、切口长度明显减短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（± s）

表1 两组手术指标比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm）快速康复组传统方法组53 55 157.3±30.4 162.7±32.7 78.3±43.7 148.4±30.6 5.5±2.3 16.6±2.4 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后恢复情况比较

快速康复组术后住院天数显著缩短，术后首次排气时间、停止静脉输液时间显著提前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗总费用相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（± s）

表2 两组术后恢复情况比较（± s）

组别 n 住院天数（d）首次排气时间（d）静脉输液时间（d）治疗费用（万元）快速康复组传统方法组53 55 5.5±1.2 10.2±3.7 3.4±0.5 5.4±1.5 4.2±1.3 6.6±1.2 2.82±0.75 2.79±0.73 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 术后并发症比较

两组术后均无死亡、吻合口瘘发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症均经伤口换药和保守治疗治愈。见表3。

表3 两组术后并发症比较（n）

3 讨论

快速康复外科的核心是减少围手术期患者的应激反应，加快患者康复。它不仅强调手术的微创，更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[4]。近年来，快速康复外科理念越来越受到人们的重视，围手术期许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同，极大地挑战了业已形成的胃肠外科处理原则和措施。大量最新的循证医学证据证实，这些优化的围手术期处理措施不仅可减少术后相关并发症的发生，而且还可带来更有益加速术后康复的结果。快速康复外科的围手术期处理措施主要包括以下一些重要内容[5]：（1）术前不再常规行机械性灌肠，避免导致患者脱水和水电解质失衡。（2）患者手术前1 d晚上不再禁食，可食用流质，麻醉前2～3 h饮含糖液体，这样不仅可缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢。（3）鼓励患者术后第1天就开始少量进食，只要患者胃肠道耐受良好，未发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应，就可逐渐增加口服饮食量，争取术后3～4 d不再行静脉输液。（4）手术时，患者体内不再常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管和空肠造口管等，以减少患者的疼痛，改善其舒适度。（5）术后给予止痛处理，让患者在无痛情况下，术后第1天就下床活动，以促进患者肌肉组织合成，有利于体力和营养状况的恢复。（6）尽量采用硬膜外麻醉，有利于抑制交感应激反应。综合实施上述优化措施，将有利于快速康复外科取得良好效果。

临床对比结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术中应激激素的分泌并未减少，但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时，腹腔镜手术对肺、胃肠道等其他脏器造成的影响明显小于开腹手术，术后疼痛等不适症状明显减轻，患者恢复速度显著加快[6]。手辅助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作为一种微创手术方式，它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[7]。首先，它保留了腹腔镜的特点和优势，同时在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，更灵巧的协助进行牵引和显露，减少误伤，有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高。避免了全腔镜下手术难度加大导致粗暴的分离切除，以及副损伤的增加，更有利于术后恢复。本研究在行手助腹腔镜结直肠癌根治术的患者中应用快速康复外科的围手术期处理方案，结果显示患者的并发症并没有增加，但术后住院时间缩短，肠道排气时间、停止静脉输液时间显著提前，加速了患者的康复，证明这些处理措施在手助腹腔镜手术中应用安全有效，与常规方案相比，显示出明显的优势。

笔者发现，在临床实际工作中要灵活应用快速康复外科的措施。结直肠癌根治术中放置腹腔引流管的作用，一方面引流渗液，减少积液感染的发生率；另一方面起信号作用，引流物可起警示信号作用，提醒及时发现并发症并早期处理。手助腹腔镜结直肠癌手术超声刀的使用大大减少了术后渗液，多数患者不需放置引流管。但需根据手术情况，若创面较大或有术中污染等情况，则须放置引流，但术后早期拔除腹腔引流管仍是安全之举。

手助腹腔镜手术术中费用虽高于开腹手术，但应用快通道外科的处理措施，患者术后补液时间缩短，抗生素应用减少，住院时间缩短，实际总费用两组差异无统计学意义，说明实施快速康复外科有助于节省医疗费用[8]。

手助腹腔镜手术切口小、出血少，具有良好的微创性，其通过减少手术创伤，促进患者的康复，与快速通道外科理念一致[9-10]。手助腹腔镜微创手术与围手术期优化措施的结合，更好的贯彻了快速通道外科理念，有利于减少患者的应激反应，加快患者康复，临床应用前景广阔，必将成为外科学发展的方向。

[1]Wilmore DW.From cathbertson to fast-track surgery：70 years of progression in reducing stress in surgical patients [J].Ann Surg，2002，236（5）：643-648.

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[5]江志伟，李宁，黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术患者的快速康复 [J].肠外与肠内营养，2008，15（5）：257-258.

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[7]李明，詹天成，姚云峰，等.手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（5）：375-377.

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