脑血管反应性联合脑灌注在脑血流储备评估中的意义

张三军 郑献召 范 云 康素玲 张 勇

1）河南焦作市人民医院神经内科 焦作 471000 2）河南焦作市人民医院彩超科 焦作 471000 3）郑大一附院磁共振科郑州 450052

随着血管影像技术的发展与普及，临床工作中发现血管闭塞或狭窄并不一定引起脑组织的梗死，是否出现脑梗死主要取决于供血区小血管内血液循环状态。因此，研究并评定脑部小血管功能更能直接反映脑梗死发生的机制和风险。当脑组织内的小血管代偿能力耗竭时，其发生卒中的风险将明显增加。本文通过TCD屏气试验法（BHT）联合PWI测定脑血流储备，探讨其临床应用价值与意义。

1 对象与方法

1.1 对象 选自我院2010－03－2011－10住院（顺序入组）的缺血性脑卒中患者以及体检中心就检者，经过TCD或MRA明确单纯颈内动脉狭窄患者40例，男23例，女17例。行头颅CT和（或）MRI，按是否发生过脑梗死或TIA（均为前循环病变）分为症状组和无症状组，症状组22例，男15例，女7例；无症状组18例，男12例，女6例。入选标准：年龄45～75岁，平均68.4岁；神志清楚，配合性良好，无严重的心肺肾疾病；病程2周内，经头颅CT或MRI证实存在颈内动脉系统分布区梗死灶者。排除标准：脑出血（包括既往及现在）、失语、精神异常、合并各种类型痴呆、不能良好配合、颞窗对超声穿透不良者。

1.2 方法

1.2.1 TCD检测方法：所有入选者采用仰卧位，参照Aaslid的方法，经双侧颞窗取得清晰稳定的大脑中动脉（MCA）信号，取样深度58 mm，记录双侧MCA的收缩期及舒张期血流速度（Vs及Vd）。

1.2.2 屏气试验［1］：受试者取仰卧位，无任何声、光刺激，平静呼吸室内空气＞5 min，采用TCD检测两侧大脑中动脉（MCA）的收缩期速度（Vs）与舒张期速度（Vd），根据公式Vm（Vs＋2 Vd）／3，计算平均血流速度（Vm），然后在1次正常吸气后屏气30 s末冻结图像，记录屏气后平均血流速度（Vm’）。CVR通过屏气指数（BHI）的方法评价，计算方法BHI＝（Vm’－Vm）／Vm×100／屏气秒数（两侧血管检查至少间隔10 min，进行试验前受试者均进行屏气练习，并能正确配合试验）。

1.2.3 MR检查方法和图像分析［2］：应用1.5 T超导型全身MR扫描仪（sIEMENs Sonata），头线圈，取平行于前颅凹的体轴横断位定位扫描基线，扫描范围覆盖整个大脑和小脑。首先行常规横轴位自旋回波（spin echo，SE）T1加权（TR／TE 500 ms／14 ms）和 T2加权（TR／TE 4 000 ms／94 ms）扫描。PWI检查方法：扫描部位和范围与常规横轴位T2加权相同，开始检查前于患者肘静脉放置一个18 G的静脉插管。应用SE－EPI序列连续扫描60次，在第10次扫描时，使用Medrad高压注射器，经静脉插管快速团注 Gd－DTPA，剂量0.2 mmol／kg，注药速度5 mL／s，然后立即推注相同体积的生理盐水，注射速度5 mL／s。具体扫描参数：TR／TE 1 590 ms／40 ms，90°翻转角，230 mm 视 野，5 mm 层 厚，1.5 mm 层间距，128×128采集矩阵和1次激励。完成PWI扫描后，每一个扫描层面共获得60幅连续图像，这些图像用于脑血流灌注分析。

血流动力学参数采集［3］检查结束后，灌注图像的处理在Sun工作站上进行。采用去卷积灌注软件进行分析，得到平均通过时间（mean transit ti me，MTT）、相对脑血流量（relative cerebral blood flow，r CBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume，r CBV）参数图，分别在双侧大脑半球、额叶、顶叶、半卵圆中心、皮质分水岭前区、皮质分水岭后区对称性选取25～30 mm2感兴趣区，测量该区域的MTT、r CBF和r CBV值，计算有症状组与无症状组患侧与健侧的血流动力学参数比值。

1.3 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行数据处理。研究对象的一般情况采用±s表示。各项指标间的比较采用两个独立样本t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 2组BHI值比较 2组PI、RI及BHI值显示，与无症状组相比，有症状组BHI值明显降低（P＜0.05）；而PI、RI值与无症状组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组不同部位灌注参数比较 有症状组的皮质分水岭前区、皮质分水岭后区MTT值较无症状组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。双侧大脑半球、额叶、顶叶、半卵圆中心2组血流动力学参数比值差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组BHI值比较 （±s）

表1 2组BHI值比较 （±s）

与无症状组相比，△P＜0.05

组别 n PI RI BHI无症状组18 0.88±0.07 0.54±0.07 0.86±0.21有症状组 22 0.85±0.06 0.52±0.06 0.67±017△

表2 2组不同部位灌注参数比较 （±s）

表2 2组不同部位灌注参数比较 （±s）

组别 大 脑 半 球 额 叶 顶 叶MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF无症状组 1.20±0.22 1.03±0.03 1.20±0.78 1.12±0.26 1.02±0.12 0.86±0.75 1.12±0.16 0.96±0.12 0.97±0.05有症状组 1.21±0.34 1.05±0.05 1.10±0.73 1.10±0.38 1.01±0.23 0.91±0.68 1.15±0.34 0.89±0.11 1.00±0.12 t 值0.574 0.125 0.623 0.756 1.110 0.078 0.410 0.421 0.213 P 值 0.213 0.341 0.786 0.423 0.714 0.169 0.623 0.501 0.425组别 半卵圆中心 皮质分水岭前区 皮质分水岭后区MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF无症状组 1.10±0.23 0.96±0.12 0.94±0.12 1.12±0.41 1.13±0.21 1.14±0.36 0.99±0.41 0.96±0.35 0.97±0.22有症状组 1.16±0.45 1.03±0.24 0.98±0.14 1.41±0.23 1.20±0.34 1.20±0.52 1.42±0.63 1.10±0.46 0.93±0.45 t 值0.746 0.650 0.624 1.630 0.741 0.952 1.253 0.821 P 值 0.154 0.125 0.541 0.021 0.358 0.358 0.031 0.432 0.452

3 讨论

据TOAST分型，大血管病变中，颈动脉粥样硬化性狭窄和溃疡性斑块所导致的血栓形成或斑块脱落所致的血管栓塞是缺血性脑卒中的重要原因［4］。颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）和颈动脉内膜切除术（car otid endarterecto my，CEA）已被许多大型临床试验推荐为脑卒中二级预防的非药物治疗方法。在临床实践及研究中，常常将颈动脉狭窄的程度作为是否行CAS或CEA主要标准，但将来是否发生脑卒中的风险可能与脑血流储备的关系更密切。因此，对于颈动脉狭窄的患者，特别是无临床症状患者，需要进行脑血流储备能力评估，筛选出高危患者。

Mar kus等［5］采用TCD屏气试验评价颈动脉狭窄患者的CVR时观察到，BHI值与颈动脉狭窄程度高度相关。我们的研究发现，是否发生卒中，不仅与颈动脉狭窄有关，而且与脑血管反应性有关，且BHI越小，发生卒中的机会越大。卢洁等［2］通过行MR脑灌注检查，比较MTT和TTP灌注延迟体积，分析灌注延迟表现与病变动脉及狭窄程度的关系，显示MTT、TTP能够敏感显示灌注损伤，对ICA／MCA重度狭窄或闭塞诊断、治疗及脑梗死发病机制研究有重要价值。我们通过测定双侧颈动脉供血区大脑半球、额叶、顶叶、半卵圆中心、皮质分水岭前区、皮质分水岭后区的 MTT、r CBF、r CBV比值，得出有症状组的PWI示皮质分水岭前区、皮质分水岭后区MTT值较无症状组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。有症状组半卵圆中心、皮质分水岭前区、皮质分水岭后区的局部脑血容量减少。而无症状组PWI示半卵圆中心、皮质分水岭前区、皮质分水岭后区的MTT延长，局部脑血容量增加。证实脑灌注成像通过分区测定相关参数，可以敏感反映脑灌注。将血管反应性与脑灌注成像敏感参数联合起来评估颈动脉狭窄的危险性，更接近脑血流储备实际，为行血管内治疗提供更科学的依据。本研究只进行了初步探讨，因影响脑血流储备因素较多，需进一步联合其他相关因素综合分析，是我们下一步要做的工作。

［1］Silvestrina M，Verniceri F，pasqualetti P，et al.Impaired cerebral vasoreactivity and risk of patients with asymptomatic carotid artery stenosis［J］.JAMA，2000，283：2 122－2 127.

［2］卢洁，李坤成 .颈内和大脑中动脉狭窄与闭塞 MR脑灌注的MTT、TTP延迟表现［J］.中国医学影像技术，2004，20（12）：1 842－1 845.

［3］娄昕，马林，蔡幼铨，等 .重度颈动脉狭窄患者颈动脉粥样硬化斑块的稳定性对脑灌注的影响［J］.中国卒中杂志，2007，2（4）：308－312.

［4］赵春水.颈动脉粥样硬化与脑梗死相关性研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：15－17.

［5］Markus HS，Harrison MJG.Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler，incl uding the use of breathholding as the vasodilator sti mulus［J］.Stroke，1992，23：668－673.