流程管理在护理工作中的实施和效果评价

□ 何菊芳 HE Ju-fang 徐玲芬 XU Ling-fen

护理工作的安全和质量直接关系到疾病的康复和患者的安全与舒适，是医院工作的重要组成部分。优质的护理工作有赖于高效的护理管理，如何提高护理管理的效能一直是护理专家关注的重点。流程管理(process management)，又称业务流程管理或企业流程管理(business process management)，它是一种新的管理思想和管理方法[1]。美国著名管理学家和咨询专家迈克尔·哈默博士认为流程是指一组共同为顾客创造价值而又相互关联的活动，具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性5大特点[2]。近年来，医学界也将流程管理的思想用于医院管理之中。为此，我院护理部将流程管理引入到护理安全管理中，并取得了较好的效果。现总结如下：

流程管理的方法

1.流程的制定。（1）制定流程时充分考虑流程管理和环节护理安全管理的关系。重点考虑其目标、理念、要求、组织结构、管理方法的一致性。（2）采用“系统性重新整合－ESIA”方法[3]：即清除（eliminate）、简化（simply）、整合（integrate）和自动化（automate）改进流程，减少多余环节，构建自然、流畅的流程，缩短护理工作实际操作时间，提高了患者的满意度和工作效率。（3）制定流程时避免主观，一切从实际出发，符合临床护理工作实际。流程管理、临床路径和整体护理都是“以患者为中心”，都是以持续地提高服务质量为目标，并符合戴明环的PDCA理论，使护理质量得以螺旋式上升，持续提高。（4）制定流程时体现“四全护理”原则：即全人(整体人)、全程(住院全程)、全家(包括患者家属)和全队(全体员工)，兼顾患者就诊流程的人性化及快捷性，尽可能增加护士直接护理患者的时间[4]。减少不必要的时间浪费。

2.流程的分类。所有流程的制定共分七大部分，共295个流程，包括以下几个方面：（1）日常护理工作流程29个；（2）护理技术操作流程81个；（3）护理意外事件处理流程15个；（4）意外情况应急预案与处理流程22个；（5）常见危重症急救护理流程33个；（6）相关科室工作流程83个（包括手术室、产科、儿科、血液净化中心、肾内科、消毒供应中心、五官科等七个科室）；（7）常用仪器操作规程32个。

3.流程的学习和培训。通过制定符合我院实际的流程制度，护理部分期分批组织各层级护理人员学习、考核。使全体护理人员掌握相关流程的内容，并熟练地应用于实际护理工作中。因此，在实施前要重视护士的需求，加强流程管理理论的宣传、学习，不断进行综合技能培训[5]。

4.流程的应用和实施阶段。所有的护理工作均实行流程化，每项操作必须按流程执行，要求不允许任意简化流程中的某一个步骤，建立长效的管理机制，完善护理质量考评办法。护理质量管理实行三级监控，在流程的应用过程中，采取科室自查、护理质控小组互查和护理质量管理委员会不定期抽查相结合的全程、动态护理质量监控。建立“多方位、多视角、多途径的严密监控系统”，实行护理部及科室的二级流程控制网络系统[4]。护士长随时检查，护理部每周到各科检查流程实施情况，进行专项检查，征求意见，掌握信息，搜集流程执行中存在的问题，及时分析原因，提出对策，进行整改。在流程的运行中，力求医护、护患及护士间的充分交流，以畅通流程，提高效率。对优化的特殊流程，可采取以点带面的形式进行推广实施。

5.巩固完善阶段。根据流程实施情况，对利于患者，方便护士，提高效率的护理流程进行全面推广，巩固完善。同时我们也对护理工作中的潜在问题增加了特殊流程，护理并发症的管理，如压疮患者安全防范流程，坠床、跌倒相关管理流程等。在护理管理中，鼓励预见和发现问题，及时纠正偏差。每月召开护理安全管理会议，分析护理工作中存在的问题，从流程上分析原因，找出缺陷，不断地对流程进行修订完善。

结果

通过流程的制定、学习、实施和不断的完善，自流程管理模式实施三年来护理不良事件明显下降，患者对护理服务的满意度大幅提升。见表1。

表1 2008-2010年护理不良事件及患者满意度统计

从表1中得出如下结果：（1）护理不良事件呈现逐年下降趋势。2009年比2008年下降20%，2010年比2009年下降27%，2010年比2008年下降42%；（2）患者满意度提升。2009年比2008年提升1.1%，2010年比2009年提升1.6%，2010年比2008年提升2.7%。

讨论

流程管理早已在西方国家得到应用，特别是在美国的医院管理中使用更为广泛，仅1995年美国就有144所医院实施流程管理，美国宾夕法尼亚州的Beaver医学中心，成功地在医院管理领域中应用了流程管理，取得了良好的效益[6]。因此，借签国外先进的管理方法，对护理安全管理采用流程化管理的先进理念，充分体现以病人为中心的医疗护理模式，并将该模式广泛应用于临床护理工作中，可有效减少护理人员不规范的护理行为，进一步提升护理质量。

1.采用流程管理可避免工作遗漏，确保护理安全。护理工作的对象是人，任何不规范护理行为的受害者都是患者[7]。在实施护理流程控制前，由于各班职责较笼统，无系统的操作程序，工作中难免有遗漏之处。在流程控制中，由于护士明确职责范围，克服随意性，强化责任心，防止了各种不规范行为的发生，保证了护理安全，护理缺陷明显减少。结果表明：三年来我院护理不良事件的发生率呈明显下降趋势，下降率达42%。

2.为创建零缺陷流程型护理工作模式夯实基础。护理工作中进行流程控制的核心是以流程为导向进行科学管理，以活动为导向进行流程监控。其优点是将科室的全面质量管理和业务流程重组进行了有机的融合，使业务流程重组与质量控制相互渗透，融为一体。由于流程的逻辑性、可变性和可分解性，使各项护理工作衔接紧密，重点突出，为创建零缺陷护理工作模式奠定了坚实的基础。

3.有效提升了患者的满意度。顺利完成护理流程变更，实施无缝隙管理，优化了护理工作流程，使患者得到及时、有效、快捷、方便、高效的护理服务，从表1中显示，近三年来患者对护理工作的满意度大幅提升。

4.有助于护理工作的规范性和标准化。护理工作琐碎、繁杂、头绪多，涉及面广；护士的业务素质、工作能力参差不齐。流程化管理为护理工作提供多层面、范围广的工作流程，如日常护理工作流程、护理技术操作流程、护理意外事件处理流程、意外情况应急预案与处理流程、常见危重症急救护理流程、相关科室工作流程（包括手术室、产科、儿科、血液净化中心、肾内科、消毒供应中心、五官科等七个科室）、常用仪器操作规程等等，涉及护理工作的各个环节。护士可快速查阅，对临床工作起到强有力的指导、警示作用，使护理工作更加规范、严谨，对提高护理质量提供支持平台。

5.缩短了护理管理宽度。护理工作流程管理模式的制定及实行，增强了护理人员的主动性和责任心，保证了护理工作的顺利开展，使各项工作细则明确，责任到人，服务到位，缩短了护理管理宽度。

6.确保了护理工作安全进行。护理工作中往往需要投入较多的人力、物力，还有多部门之间的协作，因而容易出现忙乱现象。流程管理使我们将纷杂的工作程序化、标准化。护理人员经过认真学习、严格训练，熟练掌握危重患者管理流程，在工作中避免忙乱、无序，避免重复差错，减少护理并发症，使患者安全得以保障，大大提高了危重患者的抢救成功率，提高了危重患者的护理质量。

小结

流程管理是以科学管理为基础，以临床护理实践为指导。科学合理的护理工作流程贯穿于护理安全管理的方方面面。在临床实践中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果及医疗护理服务的满意度。为加强护理安全管理，实施无缝隙管理，在护理工作中需要不断地完善、修订流程，使护理安全管理日趋规范。流程管理减少了护理不良事件的发生，提高了患者的满意度，确保了整体护理质量。

1 李明子.现代管理的新理念[J].中华护理杂志，2005,40(12):956-958

2 梅绍祖(美)James tc Teng.流程再造—理论、方法和技术[M].北京:清华大学出版社，2004:2

3 刘罗薇，章志霞.静脉输液中心流程再造[J].护理学杂志，2005,20(9):51-52

4 余艳.护理管理中的流程再造[J].解放军护理杂志，2008,25(1A):57-59

5 王仁红，陈家应，唐立健.流程管理在医院护理管理中的应用现状与展望[J].中华护理杂志，2008,43(12):1139-1141

6 An overview：business process reengineering across the federal sector and within the civilian health care industry.Chapter 3：civilian health care industry/associated industries[EB/OL].[2008-01-02].http://www.tricare.osd.mil/her/downloads/other/rptchapl.doc.

7 刘芳，张欣红，李峥.制定工作流程图 提高护理服务质量[J].护理管理杂志，2004,4(3):20-21