维持性血液透析患者体力活动和生活质量的相关性研究

易玛莉 张 璐 王 菁 李 燕 李萌萌 樊碧辉 罗 强 杨娟妮 邓 婷 李换欢 朱宝龙

随着医疗水平的发展，终末期肾病(ESRD)患者的死亡率逐年降低，生存期大为延长，维持性血液透析(MHD)已成为ESRD患者的重要替代治疗方法。但是，MHD患者仍遭受着疾病本身和治疗方式的双重折磨，他们不仅要求生命的延续和症状的缓解，而且对生活质量的要求越来越高。本研究通过分析体力活动与生活质量的相关性，从而最大限度地提高MHD患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年2～6月选取西安市4家医院血液透析患者共101例。发放问卷时，先解释本次调查的目的及填写方法，征得患者同意后，在医务人员指导下，本人自选答案。若自己不能完成，可由家人协助完成，2周后收回。纳入标准:接受MHD 3个月以上;意识清楚，能够独立或通过家属或医护人员的帮助完成问卷;能独立或在他人的帮助下行走。

1.2 研究方法 (1)一般资料问卷。人口学资料，包括年龄、工作状况、家庭人均月收入等。(2)病情相关资料。终末期肾病原发病因、开始透析时间。(3)MHD患者体力活动测量工具。人类活动概括量表(HAP)，HAP分为2个子量表，即活动类型子量表和肌群使用子量表，8个维度，共94个条目。该量表通过最大活动得分(MAS)和校正活动得分(AAS)评价受试者活动情况，间接说明了受试者的活动能力情况。HAP量表 MAS 和 AAS 的重测信度分别是0.84 和0.79［1］。(4)MHD患者生活质量测量工具。世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL)是由世界卫生组织研制的，用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表。该量表有较好的信度、效度、反应度等心理测量学性质。该量表有6个领域24个方面以及1个评价一般健康状况和生存质量的评分。6个领域是指生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰。各个领域方面的得分均为正向得分，即得分越高，生存质量越好［2］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，(1)采用描述性统计分析MHD患者的人口学资料、病情相关资料以及生活质量各维度得分和总分、体力活动各维度得分和总分。(2)采用单组两独立样本的t检验比较MHD患者和正常人群的生活质量总分和各维度得分。(3)采用相关性分析描述体力活动各维度得分和生活质量各维度得分的相关性以及体力活动总分和生活质量总分的相关性。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究中，有效问卷101份，其中患者年龄范围为17～79岁，平均年龄51.6岁。男性患者超过了50%。家庭人均月收入以1000～2000元居多。大部分患者没有工作，在职患者仅占8.91%。文化程度以中学居多。医疗费用来源自费者仅占12.87%。终末期肾病的原发病以肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病居多，详见表1。

表1 MHD患者一般资料(n=101)

表1中，终末期肾病原发病中的其他项包括狼疮性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、IgA肾病、肾动脉狭窄、肾结核、痛风性肾病。

2.2 MHD患者与一般人群生活质量得分比较(表2)

表2 MHD患者与一般人群生活质量得分比较(分，±s)

表2 MHD患者与一般人群生活质量得分比较(分，±s)

项目 MHD患者(n=101)正常人群(n=777) t值 P值11.53 ±2.92 13.38 ±2.91 6.342 ＜0.001 11.42 ±2.38 15.10 ±2.30 15.53 ＜0.001心理领域 12.09±2.07 13.89±1.89 8.78 ＜0.001独立性领域 11.14±2.82 15.64±2.22 16.03 ＜0.001社会关系领域 13.01 ±1.93 13.93 ±2.06 4.806 ＜0.001环境领域 11.77 ±2.08 12.14 ±2.08 1.761 0.081精神支柱 10.26 ±2.86 11.05 ±3.68 2.754 0.007总分生理领域

2.3 101例MHD患者生活质量总分和体力活动得分之间的相关性(表3)

表3 MHD患者生活质量总分和体力活动得分之间的相关性(r值)

2.4 MHD患者生活质量各维度得分和体力活动各维度得分之间的相关性(表4)

表4 101例MHD患者生活质量各维度得分和体力活动各维度得分的相关性(r值)

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者的生活质量明显低于一般人群本研究结果显示，除环境领域外，维持性血液透析患者在生活质量各维度得分低于正常人群生活质量各维度得分，而且两者之间的差异具有统计学意义，这和岑琼等［3］的研究结果类似。虽然经过几十年的发展，维持性血液透析技术已经不断完善和提高，而且已经成功挽救了很多终末期肾病患者的生命，从而降低了终末期肾病患者的死亡率。但是，维持性血液透析毕竟不能完全代替肾脏功能，患者容易产生高血压、心力衰竭、脑血管意外、感染等并发症［4－6］，这会明显加重患者的不适，也会增加患者入院的几率，从而加重患者的身体负担和经济负担。同时，每周2～3次的透析会占据患者大部分的时间，患者的休闲和娱乐时间均明显减少，从而使患者的生活质量明显降低。另外，经济因素也会降低患者的生活质量，虽然部分患者可以使用医疗保险报销部分费用，但是每周2～3次的透析仍会给患者带来巨大的经济负担。对于MHD患者，如果没有足够的经济能力维持透析费用，将会很难保障治疗的规范性和全面性，从而导致透析不充分及贫血、营养不良的发生，从而加重患者的心理和经济负担［7］。据统计，接受MHD 治疗前两年的治疗成本约为 7.5 ～7.8万元/年［8］。以上因素均可导致MHD患者的生活质量明显下降。

3.2 体力活动和生活质量的相关性

3.2.1 HAP 的活动类型子量表

3.2.1.1 自理维度 自理维度包括的8项活动内容均为个体能够独立生活所需要的最基本的体力活动，如吃饭、穿衣等［9］。本研究结果显示，自理维度和生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域有明显的相关性。患者基本的吃饭穿衣等能力可以提高患者生活质量，自理能力越高，患者改善自身疼痛与不适、增进自尊、提高行动能力、改善个人社会关系和促进安全保障等的能力就越高。

3.2.1.2 个人/家务维度 个人/家务维度的25项活动包括职业劳动和家务劳动［9］。本研究结果显示，个人/家务维度和生理领域、心理领域、独立性领域、环境领域也有明显的相关性。如果患者有足够的能力去做家务或者工作，那么患者也有足够的能力去改善自身疼痛与不适、增进自尊、提高行动能力、改善个人社会关系以及促进安全保障等。

3.2.1.3 娱乐/社交维度 娱乐/社交维度包括的16项活动初衷是指休闲娱乐而不是为了维护或促进生理健康的活动，以及需要和其他人一起进行的活动［9］。本研究结果显示，患者的娱乐/社交能力越好，她们的生活质量就越高。虽然MHD患者一般要进行每周2～3次的透析，这会占据患者较多的时间，从而使患者的社交活动减少。朋友是每个人生活中不可缺少的社交资源，尤其是随着家庭结构的改变，越来越多的患者会更多地向朋友寻求信息和心理支持。有研究显示，MHD患者从朋友处得到的心理和信息支持越多，生活质量越高［10］。医护人员仍应该鼓励患者在透析间期多进行下棋、打牌、看电视、外出就餐、购物等休闲娱乐活动，这会使患者的肌肉和关节得到锻炼的同时，还可以增强社会融入感，促进其身心全面健康，提高生活质量。

3.2.1.4 独立锻炼维度 独立锻炼维度包括28项活动，该维度各内容的活动强度在各维度中是最高的，包括跑步、游泳等强度较高的体力活动［9］。MHD患者较少进行跑步、游泳、爬山等较重的体力活动，但本研究结果显示，患者进行的跑步、游泳等活动越多，患者的生活质量就越高。这提示医护人员应该鼓励患者根据自身情况从事游泳、爬山或其他简单易行的活动，这对于改善患者的生理不适、促进心理健康、增强社会融入感、提高生活质量等有明显的促进作用。

3.2.2 HAP 肌群使用子量表

3.2.2.1 手部使用维度 手部使用维度包括28项活动，且各项活动都需要手部肌肉的配合才能完成［9］。我们日常生活中的很多活动都需要手的配合才能完成，比如用手改善不适、改善形象促进自尊、增强日常活动、改善社会关系以及获取信息、知识等。手部使用越频繁，进行的相关活动就越多，患者的生活质量就越高。

3.2.2.2 腿部使用强度维度 腿部使用强度维度包括50项活动，在所有维度中包含活动项目最多、范围最广，也说明腿部参与的体力活动范围最广［9］。该维度的各项活动主要代表下肢的活动内容。MHD患者由于疾病和透析，会导致骨骼肌萎缩、肌肉和关节病变，从而导致肌力的下降。本研究结果显示，患者的腿部使用维度得分越高，进行的各类活动就越多，生活质量就越高。因此，医护人员要鼓励患者从事适当的散步、慢跑等使用腿部肌肉和关节的活动，这对于减轻肌肉萎缩、延缓肌肉和关节病变、增加肌力、提高体力活动能力和体力活动水平具有重要意义。

3.2.2.3 背部使用强度 背部使用强度包括的12项活动，是涉及柔韧性(如转身、弯腰)及上肢力量(提、搬物品)的活动［9］。与腿部使用强度维度的不同，该维度主要反映的是上肢的活动内容，该维度得分越高，说明患者从事转身、弯腰、提物品等活动明显越多，身心越健康。因此，医护人员可以根据患者的体力活动能力，指导患者从事熨/叠衣服、拿出垃圾、种花草、跳交谊舞等简单轻松的体力活动，从而全面提高患者的生活质量。

3.2.2.4 轮椅使用有效性 轮椅使用有效性包括的27项活动，是需要使用轮椅的个体所必需以及通过一定的练习和方法可以实现的［9］。目前还没有需要使用轮椅人群的常模数据，但本研究结果显示患者在该维度的得分越高，生活质量越高，其实也是间接地说明了患者的体力活动能力越高，患者越有能力去维持自己的身心健康，促进社会融入感，从而提高自己的生活质量。

本研究结果显示，体力活动各维度与社会关系领域和精神支柱领域之间有显著相关性的较少。社会关系领域包括个人关系、所需社会支持的满足程度和性生活。患者每周要进行2～3次的透析，这会大大减少患者与家人、朋友之间沟通的时间，再加上沉重的经济负担，患者也没有足够的经济能力去进行适当的社交活动。因此，要想改善患者的社会关系，仅靠增加适当的体力活动是不够的，还要通过多种途径来改善患者的社会关系，从而增加患者的社会融入感。精神支柱领域是指精神支柱、宗教、个人信仰，个人信仰是个人信念中根深蒂固的内容，因此，仅靠增加体力活动也很少改善患者的信仰、信念等思想内容。

本研究结果还显示，生活质量得分和体力活动得分之间呈正相关，患者的体力活动能力越高，生活质量越高。因此，医护人员可以运用运动疗法来提高患者的生活质量，运动疗法是MHD患者一项重要的康复措施，是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者的躯体功能和心理健康［11］。近年来，对MHD患者开展运动疗法以提高患者的生活质量的研究已取得了较好的临床效果。Sertoz等［12］的研究发现，参加戏剧演出的试验组MHD患者比对照组的MHD患者有较高的心理、生理和生活质量得分。还有研究显示，患者在透析治疗前或过程中进行脚蹬自行车练习可以有效改善患者的血压［13］，而且每次透析时进行1 h的脚蹬自行车练习还可以加速代谢毒物的排出，增加透析的充分性［14］;另外，医护人员还可以鼓励患者打太极，有研究者发现，患者通过打太极过程中的深呼吸和缓慢的放松运动，可以增加自我感知的健康状态［15］。

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