神经症患者程序化护理效果比较研究

刘 倩 杨 洪 位照国 李 红 谢淑娟 朱咏娜

神经症是一组有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响的精神疾病，包括恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍和神经衰弱［1］，相对于其他疾病，患者心理障碍问题多、焦虑情绪突出，因此神经症患者对住院服务尤其是与患者直接密切接触的住院护理服务往往要求更高。而目前国内神经症的住院护理工作大多沿袭精神病科的护理内容，由于神经症明显不同于重性精神病，传统神经症常规护理显然不能满足实际临床需求，因此，探索适应临床实际并且更加有效的神经症护理服务具有重要的理论价值和临床实践意义［2］。因此，本科室结合临床实际，在精神科医师和心理治疗师的帮助下，在精神科整体化护理工作基础上纳入标准化心理护理内容，形成了一套可操作的住院神经症程序化护理方案并在临床实施取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年5月～2009年12月入住我院临床心理科的神经症患者92例，年龄16～60岁，92例神经症病例中，因住院时间不足3周中止7例，有效病例85例，住院治疗时间最短24 d，最长35 d，平均为32 d，仅有8例住院超过4周。研究组44例，男15例，女性29例。平均年龄(40.48±10.90)岁。未婚7例，已婚36例，离婚1例。小学文化程度2例，中学文化23例，大学及以上19例。病程6～352个月，中位数48个月。对照组41例，男21例，女20例。平均年龄(37.54±13.11)岁。未婚者15例，已婚23例，离婚者3例。小学文化2例，中学文化18例，大学及以上者21例。病程6～504个月，中位数36个月。入组标准:(1)入院诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD－3)神经症诊断标准［3］。(2)排除其他精神障碍疾病者。(3)排除合并严重躯体疾病者。(4)愿意纳入程序化心理护理者。中止标准:(1)住院时间小于3周。(2)患者因各种原因不愿继续参加研究。

1.2 方法 对照组给予神经症住院常规护理方案，包括入院时介绍医院环境、设施，主管医师、护士介绍，治疗检查须知宣教，饮食内容知识宣教，病房作息制度、护理级别、开放管理制度、陪护制度等内容宣教，药物和疾病知识教育，出院健康知识教育。研究组给予包含上述常规护理内容和标准化心理护理的神经症住院程序化护理方案。

1.2.1 程序化护理内容 (1)首次访谈。入院72 h内，进行首次心理护理访谈，主要内容为进行护患沟通，进行心理状况评估，了解患者当前对自身疾病、心理活动规律和常见治疗手段的认知与参与治疗意愿，对患者当前最主要的病痛诉求给予心理和情感上的理解和支持，适当宣泄患者因病痛造成的内心情绪，针对患者最急需和重要的诉求和问题制定并实施有针对性的护理应对措施。(2)疾病常识教育与依从性教育。入院72 h～1周，进行心理健康教育专题晤谈1次，结合患者实际病情讲解所患疾病的基本医学及心理学常识，包括常见病因、发病规律、常用治疗方法，讲解当前治疗方案的大致内容、相对应展开的护理措施和治疗护理禁忌事项，强化系统规范治疗对预后的重要性，结合患者病痛诉求展开动机会谈，强化依从性。(3)聚焦焦虑的护理心理干预。入院第2周，焦虑应对专题晤谈1次，讨论焦虑的形成和实质，辅导教习渐进式肌肉放松和呼吸放松法，结合患者自身经验讨论和教习患者学习线索焦虑控制以及日常焦虑心理应对技巧，当周内与患者一起回顾练习情况及时帮助患者正确运用所学技巧方法。(4)改变行为策略的护理干预。入院第3周，行为专题晤谈1次，进行行为功能分析，和患者讨论患者已习得的生活行为与现有症状之间的联系，讨论恰当的行为策略与有效应对方式，教习患者进行日常行为管理训练如:渐进调整生活作息规律、辅导患者定制每日病房活动计划表并督导执行等。(5)常规性护理心理辅导。除专题晤谈外，每周开展1次一般性护患会谈，了解患者生活需求和协助解答或解决患者问题，协调医患沟通，推荐心理读物，开展读书治疗、心理日记，进行行为管理督导等。(6)出院前护理辅导。出院前除常规护理内容外，对患者和家属专题会谈，进行院外治疗的依从性教育、针对性讨论出院后的生活计划调整，辅导教习适应性生活策略，讨论患者可充分利用各种有利资源途径和院外有效的自我效能支持措施。程序化心理护理方案均由具备国家心理咨询师资格的护士实施，实施前均接受统一培训。

1.2.2 质量控制 研究过程中，为避免治疗源性的偏倚和评分偏倚，研究对病例的主治医师采取单向信息屏蔽，即不告知主治医师患者是否入组及入哪一组，与主治医师协议不参与研究的具体实施，但每周定期进行标准化抑郁焦虑情绪的评定。

1.3 观察指标

1.3.1 测量工具

1.3.1.1 焦虑自评量表(SAS)［4］标准分的分界值为50分，总分越高，症状越重;总分越低，症状越轻。50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。

1.3.1.2 汉密尔顿焦虑评定量表(HAMA)［4］包括14个项目，采用0～4分的5级评分，各级的标准为:0分为无症状，1分为轻度焦虑，2分为中等焦虑，3分为重度焦虑，4分为极重度焦虑。总分超过29分，可能为严重焦虑，超过21分，肯定为明显焦虑，超过14分，肯定有焦虑，超过7分，可能有焦虑，如小于6分，没有焦虑症状。

1.3.1.3 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)［3］采用0～4分的5级评分，各级的标准为:0分为无抑郁，1分为轻度抑郁，2分为中度抑郁，3分为重度抑郁，4分为极重度抑郁。总分能较好地反映病情严重程度，总分超过35分，为严重抑郁，超过20分，可能是轻或中等抑郁，小于8分，病人没有抑郁症状。

1.3.1.4 心理健康知识问卷(TEST) 自编心理常识测试题，共30题，3题问答题，27个判断题，答对一题得1分，总分最高为30分，得分越高提示患者的心理健康常识的掌握与理解更好。

1.3.1.5 满意度问卷(SATI)与心理需求问卷(NEED) 为自编的自评问卷，条目来源于基础心理学、行为医学、医学心理学内容，主要用于测试患者在环境、生理、情绪、人际关系、角色等方面的需求量和对整体环境、疗效的满意程度。其中满意度问卷，采用1～4级评分，满意1分，较满意2分，一般3分，不满意4分，项目均分越低提示满意度越高。心理需求问卷采用1～4级评分，需要1分，较需要2分，一般3分，不需要4分，得分越小提示患者心理需求量越大。

1.3.2 测量时间 两组均观察4周，期间分别在入组时、入组第2周、第3周、第4周和出院时进行焦虑、抑郁、心理需求、心理知识常识、满意度的标准化测量，若住院时间大于3周而不足4周则以出院时测量结果作为第4周结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料采用均数±标准差表示，采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组间 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比较(分，±s)

表1 两组间 SAS，HAMA，HAMD，TEST，NEED和 SATI得分的比较(分，±s)

项目 时间 研究组 对照组 F值 P值SAS 入组时54.64 ±10.20 57.10 ±13.71 34.73 ＜0.05第2 周 45.70 ±10.60 46.59 ±12.63第3 周 43.69 ±11.19 43.98 ±11.84第4 周 40.47 ±8.18 45.18 ±10.94 HAMA 入组时 26.67 ±8.21 24.22 ±7.89 167.93 ＜0.05第2 周 10.77 ±6.34 13.88 ±8.19第3 周 8.38 ±6.14 9.95 ±7.45第4 周 5.94 ±3.02 7.15 ±5.05 HAMD 入组时 20.82 ±7.76 19.59 ±8.60 56.19 ＜0.05第2 周 11.16 ±6.78 15.90 ±10.40第3 周 8.56 ±6.38 10.79 ±8.64第4 周 6.42 ±5.47 6.70 ±6.94 TEST 入组时 20.11 ±4.30 19.59 ±4.58 52.27 ＜0.05第2 周 25.0 ±2.98 21.78 ±4.79第3 周 27.45 ±1.86 22.55 ±4.03第4 周 28.50 ±1.88 23.06 ±3.60 NEED 入组时 16.30 ±4.47 18.72 ±7.16 7.97 ＜0.05第2 周 18.95 ±6.00 20.10 ±8.48第3 周 23.79 ±10.24 19.66 ±9.32第4 周 29.56 ±12.62 18.55 ±7.29 SATI 入组时 1.26 ±0.41 1.42 ±0.47 9.38 ＜0.05第2 周 1.42 ±0.32 1.81 ±0.53第3 周 1.30 ±0.29 1.68 ±0.55第4周1.25 ±0.27 1.63 ±0.50

3 讨论

程序是把传统的弹性诊疗护理过程变成标准化、规范化的诊疗计划［5］。程序化护理概念在传统常规护理的基础上纳入了心理护理内容，从而使护理服务有了更强的针对性和目标性，而标准化的程序操作方式使得传统意义的护理与相隔甚远的心理服务有机有序地结合在一起，赋予了传统护理服务新的内容，从而能更好地服务于患者。

本研究的总体结果显示，与传统常规护理比较，纳入了标准化心理护理新内容并未给整体护理服务带来负面影响，反而在部分服务效果指标上显示出程序化护理的优势。本研究中最突出的结果是，随着住院时间的延长，程序化护理组患者和常规护理组患者的各项临床效果观察指标都表现出了显著性好转变化，尤其在心理健康知识、心理需求和满意度得分上，程序化护理组获得了更显著的分值变化，说明程序化护理能更有效地提高神经症患者对心理知识的了解、掌握，患者掌握了更多的心理健康知识，这对强化患者的治疗动机提高治疗依从性以及对出院后维持治疗具有积极意义［6－11］。

满意度是衡量临床医疗工作质量的一项重要指标，但满意度同时会受到多种其他因素的影响，如病人病情治疗疗效、对疗效的期望值、对疾病的了解程度、患者个人物质或心理的需求、患者文化素质、人格以及时间变化因素等，因此孤立地单一地以满意度指标来评价临床工作质量是不科学的，需要客观发展地看待满意度指标。从本研究结果来看，程序化护理显然提高了神经症患者对心理健康知识掌握，更好地满足了患者的心理需求，4周末的焦虑情绪也更大程度得到减轻，而给予程序化护理的神经症患者满意度也呈现从入组时与对照组无差异到后面的3周与对照组间均产生了高度显著性差异，这提示患者满意度在经过一系列程序化护理干预后得到了显著的提高，而且值得注意的是程序化护理干预组的满意度随着时间的延长不断得到提高，而对照组在经过入院初阶段后满意度就稳定在一定水平，这说明程序化护理能够持续地改善患者的满意度。患者可能在程序化护理干预后对病情和治疗有了更深层次的认识和评价标准，从而产生了更深层的满意提升，而这些变化对于改善医患关系、提高治疗依从性有着重要意义，也会对患者长期的心理健康康复产生有利的影响，这正是程序化护理的意义所在。

在神经症患者的焦虑抑郁等核心主诉症状方面，所有患者在干预后都表现出了时间依从的显著性减分，且研究组评分均分均低于对照组，但两组间差异不显著，仅在第4周时焦虑自评得分上出现有意义的差别，提示两组模式的护理在短期内对患者的焦虑抑郁症状的影响差别不大，纳入了标准化心理护理内容的程序化护理在症状效应上与常规护理相当，而程序化护理在4周的观察期末在焦虑症状自评得分上表现出微弱的优势，这种差别是否会随着干预时间的延长而扩大尚不清楚，但从本文程序化护理对心理需求和心理知识掌握的改善结果推断，有可能程序化护理的这种优势会在远期更突出，这一点需要进一步的研究来验证。

通过本文证据显示，短期内程序化护理在提高患者满意度、促进患者对心理健康知识的掌握和满足患者心理需求方面比传统常规护理有显著优势，而改善抑郁焦虑情绪的短期效果不弱于常规护理，程序化护理有可能带来患者心理状况的远期改善。作为传统整体化护理的革新，程序化护理是一套值得推广的护理模式。

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