序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床分析

杨庆仁 梁鹏 杨娅娅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是全世界主要死亡原因之一，目前居全球死亡原因第4位，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)目前被公认为COPD自然病程中的重要事件，慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOID)采用的定义:是指在COPD中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重，病情变化大于每日自然病程变化程度，并且需要改变日常治疗方案。

慢性阻塞性肺疾病急性加重(COPD)易合并Ⅱ型呼吸衰竭，常需机械通气治疗，有创机械通气治疗AECOPDⅡ型呼吸衰竭疗效肯定。但机械通气时间过长，易于发生下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎(VAP)[1]。序贯性通气是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管改为无创通气技术，是目前COPD通气的一种新的策略，为COPD通气技术的一大改进[2]。我院ICU于2009年1月至2012年3月采用序贯机械通气治疗27例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，取得了满意的治疗效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者均为我院ICU于2009年1月至2012年3月的住院患者。其中男36例，女14例;年龄46～84岁，平均(56.3+11.2)岁。

1.2 肺部感染控制窗判断标准 ①X线胸片提示感染浸润阴影较前吸收。②同时伴有下列指证:①体温下降并低于38℃。②外周血WBC﹤10×109/L。③痰量明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在Ⅱ度以下。

1.3 方法 50例患者给予抗感染、解痉平喘、祛痰、预防并发症、营养支持治疗，病情无改善并出现Ⅱ型呼吸衰竭后采用插管上机行(SIMV+PSV)模式机械通气。肺部感染控制窗出现后，随机分为序贯治疗组27例，对照组23例。两组年龄、性别、严重程度差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。①序贯治疗组:肺部感染控制窗出现后立即拔出气管插管，改用口鼻面罩双水平气道正压通气。鼓励患者咳痰，并拍背辅之。采用S/T模式，根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度，使R＜28次/min，VT在8ml/kg左右，维持SpO2＞90%，PaCO245～60 mm Hg或拔管前水平。②对照组:实施有创通气治疗组。按常规有创通气方法继续行经气管内插管机械通气，以SIMV+PS方式继续撤机，先逐渐降低SIMV频率至6次/min，后减低PSV水平至5～7cmH2O，稳定达2 h后脱机。再气管插管内吸氧，稳定2h后拔管。

1.4 观察指标 ①脱机时血气分析的情况。②相关观察指标:有创通气时间、总机械通气时间、住ICU时间、住院时间、VAP发生例数、死亡例数。

1.5 统计学方法 SPSS 12.0统计软件分析处理，计量资料以均±s表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者脱机时动脉血气分析比较无差异性(P＞0.05)(见表1)。序贯通气组有创通气时间、总机械通气时间、住ICU时间、住院时间均短于对照组、VAP发生例数、死亡例数也少于对照组(P＜0.05)差异有统计学意义(见表2)。

表1 两组患者脱机时动脉血气分析比较±s)

表1 两组患者脱机时动脉血气分析比较±s)

注:*两组比较P＞0.05，统计学无显著差异

治疗组(27例)41.32±3.88 90.38±2.84 7.39±0.16 5.6±1.6对照组(23例)42.28±4.16 89.60±3.26 7.38±0.13 4.2±2.3

表2 两组有关临床指标的比较±s)

表2 两组有关临床指标的比较±s)

注:*两组比较P＜0.05，统计学有显著差异

治疗组27 176±18 243±24 246±28 382±36 2 1对照组23 368±38 386±28 396±32 628±86 8 5

3 讨论

AECOPD患者存在营养不良，易造成呼吸肌供血不足，供养减少，使呼吸肌收缩力减退或疲劳，呼吸中枢驱动和感知功能低下，呼吸做功减弱，氧运输和氧利用发生障碍常并发严重呼吸衰竭，死亡率极高。早期呼吸功能支持是AECOPD合并严重呼吸衰竭治疗的主要手段，其目的是改善或维持气体交换，达到改善纠正呼吸衰竭的目的[3]。机械通气技术广泛应用于AECOPD呼吸衰竭，严重的肺部感染所致的AECOPD重症呼吸衰竭患者，大部分需建立人工气道实施有创机械通气及充分引流痰液。保留人工气道又可引起或加重肺部感染，造成病情反复、机械通气时间延长甚至呼吸机依赖。据报道有创机械通气14 d以上 VAP发病率为32%～46%[4]，使患者住院时间延长，死亡风险显著增加，病情反复，上机时间延长和撤机困难，甚至呼吸机依赖，死亡率增加。在有效控制肺部感染的情况下，采用有创-无创序贯性脱机，缩短人工气道保留时间，是一种有效的脱机方法[5]。

综上所述序贯性通气在治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中效果满意，可降低治疗费用、减少住院时间、改善患者预后，是一种行之有效脱机方案。但应掌握行序贯通气的时机即切换点。本组病例研究以肺部感染控制窗作为切换点，序贯通气组VAP发生率明显下降具有良好的安全性。但是不应过分追求“序贯性机械通气”。因为，行NIPPV不能保障呼吸道分泌物的有效引流和维持稳定的通气，而且还要具备以下基本条件:①患者清醒且合作。②血流动力学指标稳定。③不需气管插管保护(无误吸，无严重上消化道出血，无气道分泌物过量，排痰不畅等)。④无影响鼻面罩使用的面部创伤。⑤能耐受鼻面罩。行序贯性通气前应充分考虑到这些。

总之，采用序贯性机械通气治疗AECOPDⅡ型呼吸衰竭，可以明显缩短机械通气时间，特别是有创机械通气时间，顺利完成撤机，降低VAP患病率，缩短住院时间及入住ICU时间，有效改进治疗效果，降低治疗费用，具有很高的临床使用和推广价值。

[1]王辰，商鸣宇．有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究．中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):212-216．

[2]万齐全，杨明施，肖雪飞，等．有创与无创序贯性通气疗法在COPD急性加重患者中的应用．医学临床研究，2009，26(10):1830-1833．

[3]郭瑞斌，孙荣连．CPAP治疗慢性呼吸衰竭的疗效观察．临床肺科杂志，2007，12(7):772．

[4]薛明，周文博，朱广军，等．AECOPD并严重呼吸衰竭序贯性机械通气疗效分析．临床肺科杂志，2009，14(2):186-187．

[5]郑瑞强，刘玲，杨毅.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭的研究．中华急诊医学杂志，2005，14(1):21-25．