鼻部手术致盲原因分析 （附1例报告）

武警吉林省总队医院耳鼻咽喉科 （吉林 长春130062） 孙绍辉，赵松花，陈 娜，陈 禹，朱 奇

鼻部手术致盲原因分析 （附1例报告）

武警吉林省总队医院耳鼻咽喉科 （吉林 长春130062） 孙绍辉，赵松花，陈 娜，陈 禹，朱 奇

1 临床资料

患者，男性，66岁。鼻塞10余年，曾诊断为鼻息肉。患者同时伴有糖尿病、高血压病、多发腔隙性脑梗塞、右眼外斜视、左眼外伤性白内障和角膜云翳。入院查体：血压180／120mmHg，脉搏86min－1；左眼角膜混浊、白内障，右眼外斜视，内收不能；双侧鼻腔均见大量息肉样物，占据全部鼻腔，略呈蛙鼻外形，后鼻孔亦见息肉样物。辅助检查：头部CT示双侧多发性强隙性脑梗塞；鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦高密度影，不除外息肉；血糖13mmol·L－1，尿糖。经过内分泌科和神经内科会诊，予以改善脑部供血、神经营养、降糖和抗感染等治疗。待血糖和血压基本控制后，择期全麻下行鼻息肉摘除术、筛窦开放和上颌窦息肉摘除术。患者手术中出血较多，采取边止血、边手术的方式摘除大量息肉样物，油纱条填塞双侧鼻腔。术后发现右侧眶压较高，眼球突出，瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在，初步考虑视神经损伤。立即撤出右侧鼻腔油纱条，予以松散填塞。眶部CT及磁共振检查示：视神经连续、完整，球后未见积血，眼球形态正常，筛骨纸样板连续性欠佳。遂按视神经损伤进行治疗，予以激素、改善血液循环、扩血管和抗感染等治疗，经过系统全面治疗，视力仅为光感。

2 讨 论

临床上鼻部手术致盲病例罕见，但后果严重。鼻部手术致盲原因一般包括鼻部药物注射、鼻腔填塞、鼻窦手术和经鼻窦手术等。致盲原因可能为：①鼻部注药致盲一般为视网膜动脉或眼动脉痉挛，时间过长则为血管栓塞，大分子药物进入上述血管。②鼻部手术致盲首先以血管痉挛和栓塞为主；其次为血管损伤、球后血肿、牵拉视神经，使视神经间接受到损伤，导致严重视力障碍或失明；再次为视神经直接损伤。视神经全程分为颅段、管段和眶段，凡涉及上述各段的手术皆有可能导致其损伤而致失明。该例患者可能致盲原因：①鼻息肉手术容易出血，加之患者术前使用扩血管药，且患有高血压病和糖尿病，存在动脉硬化，对多发腔隙性脑梗死患者行控制性降压又可加重或诱发脑梗死，以上原因均可导致术中出血。出血后难以使术野清晰，难以保证手术的安全进行。②术前患者右眼外斜视，处于外展位，说明筛窦纸样板破坏，内直肌或眼球直接或间接受到息肉挤压致使眼球外斜。③该例患者伴有糖尿病、高血压病和多发腔隙性脑梗死，手术风险极高。④术后填塞过紧导致视神经受到牵拉而导致视神经间接损伤；术后眶部CT及磁共振检查显示视神经连续、完整，球后未见积血，眼球形态正常，筛骨纸样板连续性欠佳，说明视神经受到牵拉、眼动脉痉挛和视神经缺血等可能性极大。预防鼻部手术致盲应从鼻部手术处置致盲和药物注射致盲两方面加以注意。鼻部手术及处置时首先术者应熟悉鼻部解剖，充分评估病情；详细询问病史，术前应行眼科检查，术中观察眼部及视力变化，发生视力障碍立即查明原因进行相应处理，如止血、减低眶压、解痉、扩血管、应用激素和吸氧等。手术中应注意：老年人并发一眼视力差或无视力，另一眼视力较好时应优先保护视力好的眼晴，手术不能以全部摘除息肉为目的，而应以改善鼻腔通气为目的；手术尽量采取局麻，术中能够随时了解视力变化，且手术务必在钩突平面以内操作，勿损伤筛骨纸样板；全麻术中应由专人严密观察患者眼球、瞳孔及其对光反射情况，间接了解视力变化；术后鼻腔填塞要适度，不能使眶压升高和眼球突出，以免视神经受到牵拉、眼动脉或视网膜动脉受压缺血；患有糖尿病、高血压病和多发强隙性脑梗塞疾病患者手术风险极高，应有充分术前准备。