28例肾移植术后巨细胞病毒性肺炎的临床分析

孙 云，祁 红 (成都医学院第一附属医院，四川成都 610500)

巨细胞病毒是(cytomegalovirus，CMV)是一种人群中广泛存在的DMA双链病毒，是一种机会感染性病原体。肾移植受者术前透析及术后应用免疫抑制剂，会显著增加巨细胞病毒感染风险，使原发感染和潜伏感染被重新激活的可能性增加，对肾移植受者造成重大直接或间接损害，严重影响了肾移植患者术后的存活率［1］。CMV肺炎是肾移植术后最常见、最严重的并发症，因此掌握肾移植术后CMV肺炎临床特征及治疗方法至关重要。2006年8月至2010年3月我院肾移植术后患者298例，其中并发CMV肺炎28例，现将其临床特征及治疗方法进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组28例CMV肺炎患者中，男18例，女10例，年龄36～64岁，平均45.3岁。发病时间为术后28～159 d不等，平均96 d。患者均以发热为首发症状，且体温均高于38.5℃，其中体温高于39.0℃者19例(67.9%)，热型以稽留热为主。发热后3～7 d出现咳嗽、气促、呼吸困难等，其中咳嗽以干咳为主，少数患者伴胸痛(21.4%)。随病情发展，出现逐渐加重的低氧血症，血氧饱和度低于85%的占60.7%，低于70%的占14.3%。少数病人出现皮疹(14.3%)、腹泻(10.7%)等肺外表现。伴头痛、全身酸痛、乏力、食欲不振等中毒症状者较少。实验室检查发现部分患者出现肝功能异常(28.6%)及心肌酶谱一过性增高(21.4%)。所有患者C反应蛋白增高，57.1%的患者出现血沉增快。

发病初期，X线检查发现CMV肺炎肺部病变轻微，多数表现为肺纹理增多紊乱等非特异性改变，X线检查表现正常者占17.9%，仅有6例患者初期出现毛玻璃影。随着病情发展，多数患者出现毛玻璃影(78.6%)，并合并多发小片状影或结节影(53.6%)。8例(28.6%)患者出现胸腔积液，3例出现纵隔淋巴结肿大。28例患者按CMV肺炎诊断要点［2］确诊为CMV感染。

1.2 治疗方法

本组采用的治疗方案:①停用一切免疫抑制药物;②抗病毒、抗感染，更昔洛韦注射液0.5 g静滴，每日1次，二代以上头孢菌素类抗生素一种;③加强营养支持;④对于重症炎性渗出性肺炎给予甲基强的松龙80～120 mg静滴，每日1次，给予人血丙种球蛋白每日10 g;⑤对低氧血症明显者给予高浓度吸氧或呼吸机辅助通气。

1.3 疗效判断标准

治愈:临床症状消失，胸片提示肺炎吸收好转，CMV的DNA拷贝数小于102 cps/mL。好转:临床症状明显改善。无效:临床症状无改善，甚至进一步加重，胸片提示未见好转甚至炎症程度加重或范围进一步扩大，CMV的DNA拷贝数无变化或增加。

2 结果

28例患者中治愈20例，治愈率为71.4%，好转3例，无效或死亡5例(17.9%)。死亡患者均为重症肺炎患者，行呼吸机辅助呼吸，最终因呼吸衰竭并发多脏器功能不全死亡。

3 讨论

肾移植术后患者由于长期应用免疫抑制剂，人体免疫功能受损，增加了CMV感染的几率。研究表明，基础病病程和排斥反应发生的次数是CMV肺炎发病的危险因素［3］。本组资料显示，CMV肺炎患者多以高热为首发表现，随着病情进展，在发热3～7 d后逐渐出现咳嗽、气促、呼吸困难等症状，进而出现低氧血症，病情呈逐渐加重趋势。这与王栋等［4］的报道相符合。CMV肺炎的X线表现也呈逐渐加重趋势，从最初的肺纹理增多紊乱逐渐发展至毛玻璃样肺间质改变，随着病情进展发展为小片状影和小结节影，并可出现胸腔积液等渗出性病变。并且患者出现肺部病变时，多数已经出现严重的呼吸困难和低氧血症。周科峰等［5］研究表明CMV肺炎影像学表现与一般肺炎有较大的不同，主要为两肺散在分布的磨玻璃影合并含“充气征”的实变影、小叶中央的小结节影，且CT图像对早期发现病灶及鉴别诊断的敏感性较X线强。最近研究表明，肾移植术CMV感染的临床特征与病毒的不同亚型及定位有关［6］。

肾移植术后CMV肺炎的治疗须采取早期综合治疗原则。近年来提出对肾移植术后患者采用预防性抗CMV治疗的观点，认为预防性治疗可以减少CMV的发生［7］。更昔洛韦作为一种广谱抗病毒药物，对CMV感染的预防和治疗起着重要作用。张明等［8］研究表明肾移植术后静脉滴注更昔洛韦对降低CMV感染率及发病率无明显作用，但可明显延迟肾移植术后CMV感染的发生时间，并显著缩短CMV发病后临床症状缓解时间。本组所有病例均给予更昔洛韦静脉滴注，大部分患者使用后CMV拷贝数明显降低。对于CMV重症肺炎的处理我们采用了激素联合丙种球蛋白的治疗方案，取得了较好的疗效。激素可以减少炎性渗出、减少炎症反应、控制肺纤维化、缓解中毒症状，还可以控制因停用免疫抑制剂而引起的免疫反应［9］。丙种球蛋白可以提高免疫力、抵抗自身免疫反应，有助于病毒清除。王建立等［10］对15例肾移植术后重症CMV肺炎患者静脉给予甲泼尼龙和免疫球蛋白并加强营养支持的治疗，取得了满意疗效。

总之，肾移植术后CMV肺炎严重影响着肾移植患者的预后，其临床表现和X线表现呈逐渐加重趋势，临床上应对其及时诊断，积极采取早期综合治疗。

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