腹腔镜在小肠梗阻中的临床应用价值

李 俊 (柳州市柳铁中心医院普外一科，广西柳州 545007)

在腹腔镜开展的初期，小肠梗阻(small bowel obstruction，SBO)曾被作为腹腔镜手术的相对禁忌证［1］，这是因为梗阻近端的小肠肠腔膨胀、造成腹腔空间狭小，腔镜技术操作困难，容易发生医源性小肠损伤［2］。随着腔镜技术和仪器的进步，越来越多的研究显示了腔镜在不明原因的小肠梗阻中应用的可行性和潜在优势［3-5］。本文结合临床实际对腹腔镜在SBO诊断和治疗中的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共32例，为本院2003年1月至2010年1月收治的病因不明、非手术治疗无效的SBO患者。其中男11例，女21例;年龄19～91岁，平均60.3岁。22例患者有腹部手术史，其中开腹阑尾切除术后10例，上消化道穿孔修补术后2例，胃癌行远端胃切除术后3例，结直肠肿瘤行肠切除术4例，妇科子宫全切术及剖腹产术2例，开腹前列腺摘除术1例。术后早期肠梗阻(腹部手术后4周内)［6］及肿瘤复发导致肠梗阻患者不纳入本组研究。

1.2 术前诊断及处理

依据临床症状及立位腹部平片确诊小肠梗阻，必要时行肠镜或CT检查排除结直肠病变。有腹膜炎和白细胞计数增高者紧急腔镜探查，反之先进行静脉输液纠正水电解质紊乱，胃肠减压等非手术治疗，48～72 h后临床症状不缓解者，腔镜探查。腹部膨隆，血流动力学不稳，有心、脑、肺等严重内科合并症者为腔镜探查禁忌证。所有手术由有腔镜手术经验的医师进行。术前均向患者及家属说明腔镜手术的目的及术中中转开腹的可能，取得同意后手术。

1.3 手术方法

患者平卧于电控手术台上，体位根据手术需要随时调整。气管插管全麻后，使用Veress针建立气腹，观察孔的选择，对于初次手术者选择脐周，对于有腹部手术史者，选择腹壁边缘即左上腹1/4范围，尽量远离原手术疤痕处，因为这个区域很少有粘连［7］，从这个位置，手术医师可以很好地获得腹腔内的成像。根据需要确定第二个操作孔的位置。如果患者初次手术在此区域，就选择右上1/4区域。同时将手术台稍向对侧倾斜，避免对膨胀肠管的损伤。气腹的CO2压力为10～15 mm-Hg，保证足够的操作空间，一般情况较差者采用10 mmHg。腹腔探查后，根据术中所见在直视下置入2～3个5～10 mm套管针(trocar)，作为操作孔。术中根据需要变换观察角度和调整患者体位。查找梗阻部位从回盲部开始，通常萎陷肠袢与胀大肠袢交接处即为梗阻所在。梗阻远端的肠袢本身膨胀水肿不明显，再使用无损伤抓钳逆向寻找、推开膨胀的肠管。对于水肿、膨胀的小肠使用稍大的10 mm器械，采用握拿肠系膜的方式来控制肠管，有益于减少或避免牵拉过程中的肠损伤及穿孔。操作过程需要耐心，双手要协调，直到明确梗阻灶。如果腔镜不能清晰显示梗阻部位，则中转开腹。粘连通常用剪刀或超声刀锐性分离，偶尔使用双极电凝分离粘连的网膜。值得注意的是电刀损伤肠管有时不能立即发现而会造成延迟穿孔。本组仅松解引起梗阻和影响视野的粘连带，并不松解所有的腹腔粘连。如肠管缺血坏死，需要切除部分肠管时，为了减少腹腔污染予小切口辅助腹腔外进行切除吻合。当不能确定肠管活力时，松解肠管后观察5 min，看肠管颜色及蠕动有无恢复。如果可疑，24～36 h后进行二次探查。手术后留置胃管，直到肠鸣音恢复或肛门排气。

2 结果

2.1 腹腔镜探查结果

本研究中30例(93.8%)患者经腹腔镜明确了病因，其中术后粘连占所有梗阻病人的68.75%(22/32)，小肠间质瘤3例，粪石梗阻2例，急性阑尾炎2例，肠套叠1例，2例为老年并慢性病患者的假性肠梗阻。

2.2 治疗结果

本组患者中，15例(46.9%)患者完全腹腔镜解除了梗阻，8例(25%)患者在病变局部区域行小切口辅助腔镜解除了梗阻，包括小肠间质瘤、粪石梗阻、肠粘连各2例，2例假性肠梗阻腔镜辅助减压。因此23例(71.9%)患者避免了常规开腹。9例中转开腹。其中2例封闭式入路插入Veress针过程中损伤膨胀的肠管而中转开腹修补破口;1例腹腔内肠管广泛粘连成团;3例小肠膨胀，充满腹腔，视野不佳而中转开腹;1例小肠间质瘤位于空肠起始段，腔镜切除吻合困难，有使肿瘤破裂的可能，行中转开腹;1例肠套叠小肠缺血坏死需部分切除。平均手术时间40 min(25～160 min)。无腔镜探查治疗相关并发症发生。平均住院天数4.2 d。本组病人随访12～36个月，全腔镜及腔镜辅助手术病例无梗阻复发。

3 讨论

开腹手术是保守治疗无效的SBO患者主要的治疗手段，但同时也是粘连性SBO的一个独立危险因素［2］。腔镜手术和开腹手术相比，术后肠粘连明显减少［8］，但其技术要求高，术中有损伤膨胀肠管等危险，因而在SBO中的应用备受争议。本研究评价了腔镜处理小肠梗阻的可行性。在手术适应证上我们对于具有开腹探查指征，没有腔镜手术禁忌证的病例采用腔镜探查。血流动力学不稳，合并内科心、脑、肺部疾患，以及腹胀严重者为腔镜手术禁忌证。Suter等［9］认为腹部平片中小肠扩张直径大于4 cm应开腹探查。Grafen等［10］对23例肠管扩张大于4 cm病例进行腔镜治疗未出现并发症。两项研究差距10年，我们考虑为医师腔镜技术的进步所致。我们未将其作为禁忌证，但在手术中谨慎操作，如有损伤肠管可能或操作困难则辅助腔镜或中转开腹。

关于气腹的建立，Franklin等［11］将封闭式入路插入Veress针作为常规操作。Tierris等［7］则推荐使用开放性置入trocar避免腹腔脏器损伤。在本组研究中大部分采用封闭式入路，有2例损伤了肠管而中转开腹，因此本文认为开放式入路有时更能避免盲穿带来的脏器损伤。对于穿刺的部位，初次手术者我们选择脐周，有腹部手术史者我们选择左季肋部，因为这个区域很少有粘连，局部区域有手术史者，选择右上腹1/4区域。第一个 trocar的放置尽可能远离原来的手术疤痕。

本组资料显示，小肠梗阻的主要原因还是手术后粘连，50%以上的病人手术后的粘连多为单一索带，且多见于阑尾切除术后的患者，这种粘连通常可用腔镜松解。致密而广泛的粘连则很难用全腔镜处理，它更多出现于盆腔手术后，在我们的研究中，妇科2例、前列腺1例、结直肠手术后3例就是这种情况，这与Kirshtein等［12］的发现一致。对于已经发生粘连的患者再次开放手术可能引起更广泛的粘连，因此对这类患者腔镜是更适合的选择。

腔镜手术中如何避免肠管的损伤是外科医师首要关心的问题。查找梗阻部位应从回盲部开始逆向寻找，因为梗阻远端的肠袢膨胀水肿不明显，提拉不易造成损伤，而对于水肿、膨胀的小肠使用稍大的器械，在手术操作中使用无损伤钳小心翼翼地操作，并尽可能通过握拿肠系膜来操控水肿易脆的小肠，有益于减少牵拉过程中的肠损伤及穿孔。需要一边用无损伤抓钳牵开小肠，同时用剪刀或超声刀分离松解粘连，这对外科医师的技术要求较高。所以，为避免医源性损伤和减少小肠穿孔所致的肠内容物腹腔污染，在广泛粘连和盆腔粘连的患者我们采取中转开腹。另外，本文认为松解腹腔内所有粘连是没有必要的。对于远离梗阻部位的广泛粘连，松解有可能造成小肠损伤和出血，这将导致新的粘连，因而是危险的，也是不必要的。然而当粘连条索带阻碍了视野空间则需要及时处理［13］。当腔镜发现除粘连以外的病理灶，有可能需要行肠切除或肠切开。我们认为腔镜操作是可行的，但太昂贵，并且有很高的风险，腹腔会被膨胀肠管内的肠内容物污染。辅助小切口行小肠病灶切除是安全的和费用低的手术。本组2例小肠间质瘤，2例小肠粪石梗阻采用小切口辅助腔镜切除后，样本经过小切口移除，术后未发生腹腔脓肿等并发症。在没有腹部手术史的小肠梗阻病例中寻找梗阻病灶，腔镜是一个很好的诊断工具，而且诊断性腹腔镜能减少其他昂贵和费时的术前检查。在目前的研究中［2-3］，成功使用腔镜治疗的患者有着很低的术后并发症发生率，胃肠功能恢复快，进食早，且比中转开腹的患者住院时间缩短。对SBO患者尽早决定手术能减少因为闭袢性肠梗阻和小肠坏疽而需行小肠切除的发生率。但血流动力学不稳、腹胀明显，合并内科严重心、脑、肺部疾病的患者视为腔镜手术禁忌。对手术中显露困难，粘连广泛，脏器损伤的患者仍需腔镜辅助或中转开腹。

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