阑尾穿孔误诊肠梗阻1例报告与分析

杨志武 (上海浦东新区南汇中心医院外科，上海 201300)

肠梗阻是外科常见病，基本原因可分为:机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻，较多考虑术后肠粘连、肿瘤堵塞或腹膜炎所致。临床上极少考虑到阑尾穿孔是致肠梗阻原因之一。本院2010年9月收治1例阑尾炎穿孔并发肠梗阻患者，现将诊断和治疗体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，23岁，因阵发性脐周疼痛7 d，伴肛门停止排气排便3 d入院。患者1周前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性发作，伴恶心呕吐1次，为胃内容物，伴腹泻，在当地医院诊疗，考虑胃肠炎，予抗炎补液对症处理，并予黄连素口服止泻，腹痛未见明显好转，并于3 d前出现肛门停止排气排便，遂转入到我院急诊，查腹部立位平片，考虑肠梗阻，收入院进一步诊治。查体:腹稍隆，全腹有压痛，无反跳痛，中度肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(－)，肠鸣音弱，1～2次/分，未闻及气过水音及金属音。否认腹部手术史。入院后禁食，完善相关检查，予胃肠减压、抗炎补液、支持治疗，并口服石蜡油润肠通便，保守治疗2 d，患者病情无明显缓解，诉腹痛腹胀加重，予复查腹部立位平片，仍提示肠梗阻，且无明显好转，考虑手术治疗。术中发现阑尾体部化脓穿孔，有脓性分泌物流出，大网膜短小粘连，未包裹阑尾，肠壁间部分有脓苔附着致密粘连，致肠管屈曲成角，粘连处近端肠管扩张明显，粘连处距回盲部20 cm。予常规切除阑尾，荷包包埋，钝性分离松解肠壁间粘连，取出肠壁间脓苔，用灭滴灵200 mL冲洗术野。充分止血，放置盆腔引流条一根，患者术后恢复良好，第7天拆线出院。

2 讨论

该患者入院时阑尾炎症状体征均不典型，摄片提示肠梗阻诊断明确，故按肠梗阻保守治疗，无效，考虑手术治疗，手术探查明确阑尾穿孔。该患者发生肠梗阻的病理基础有:①急性阑尾炎坏疽穿孔，造成腹腔局限性或弥漫性腹膜炎，较严重的腹腔感染引起的神经反射及所产生的毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动功能丧失出现动力性肠梗阻。②阑尾穿孔后脓苔附着肠管并粘连成角，致使肠管不畅造成机械性肠梗阻。

对于阑尾炎致肠梗阻患者若能及早诊断，及时手术，不仅能减轻患者痛苦，降低患者费用，而且能早期康复，故早期诊断有极其重要的临床意义。对于原因不明的肠梗阻应警惕阑尾炎并发肠梗阻的可能，具体做法是:①详细了解疾病的发生发展过程。急性阑尾炎腹痛一般表现为转移性或持续性钝痛，除粪石嵌顿外，疼痛相对能忍受，压痛部位多在右下腹。可伴随发热、恶心呕吐，穿孔后出现腹膜炎时，有腹膜炎体征，辅助检查血常规提示血象升高。而肠梗阻多表现为阵发性腹痛，腹痛多较剧烈，但用解痉剂能缓解，如粘连性肠梗阻有腹部手术史或腹腔炎症史，肿瘤致肠梗阻腹部压痛多不明显，或合并有贫血、消瘦情况等［1］。②阑尾炎所致肠梗阻的压痛一般在右下腹或以右下腹为重，其他原因所致的肠梗阻压痛一般以梗阻部位明显，且范围较广泛。可完善右下腹B超，有的可发现类肠管阑尾，或行下腹部CT增强，排除肿瘤，必要时行腹腔灌洗，发现有较多脓细胞时进一步提示诊断［2］。临床上只要我们认真查问病史，仔细检查体格，参考相关的辅助检查结果，经过综合分析还是能明确诊断由阑尾穿孔引起的肠梗阻，及时手术治疗，去除真正的病因，以取得最佳疗效。

［1］张 骏，蔡 巍.胃肠穿孔术后早期炎性肠梗阻诊治体会［J］.局解手术学杂志，2010，19(2):98 －99.

［2］李建国.急性阑尾炎致肠梗阻漏诊原因分析［J］.临床误诊误治，2006，1(1):36.