新农合商业化运作模式探讨

□文/张桂仙

（兴业银行石家庄分行 河北·石家庄）

一、商业保险参与新型农村合作医疗的背景

2003年以来，在全国农村试行的新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2005年6月底，全国已经有641 个县（市、区）开展了新农合试点，占全国县（市、区）总数的21.7%，已有1.63亿农民参加了试点。我国关于新型农村合作医疗提出的总体规划是，到2006年试点覆盖面扩大到全国县（市、区）总数的40%，2007年达到60%，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。

新型农村合作医疗是属于“低保额、广覆盖”的社会医疗，由于受种种因素的制约，仍然是低水平的合作医疗。新农合，是相对我国之前实行的农村合作医疗制度而言的，是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。新型合作医疗之新，在于县政府从原来的乡村基层政权组织接管了组织和管理的工作，并且明确了政府补贴的规定，即由国家主管并且资助下的自愿性医疗保险。

新型农村合作医疗是具有中国特色的农村医疗保障制度，是新时期农村医疗保障制度的核心和主体，对完善农村医疗保障制度和社会保障制度具有关键意义。但我们应该看到，新型农村合作医疗在制度设计、管理方式、运营模式、保费征收、效率和公平等方面还存在较多的问题和困难。政府是新型农村合作医疗健康发展的重要保证和责任主体，土地医疗保障水平的削弱是新型农村合作医疗保险制度产生的经济基础。多层次、差异性是二元经济结构特征下新型农村合作医疗保险的发展路径和模式。随着农民保险意识的增强、社会各方面的日益重视以及各级政府的强力支持，这项制度将得到进一步的完善，并在保障农民医疗，促进农村经济发展和全面建设小康社会中发挥出应有的作用。

二、商业保险参与新农合的现有基本模式

目前，商业保险介入新型农村合作医疗主要存在基金管理、保险合同、混合三种模式：

（一）基金管理模式。该种模式是政府委托保险公司，由保险公司收取适当的管理费用提供经办服务，保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。在该模式下，保险公司发挥的作用就是相当于会计和出纳的作用。

（二）保险合同模式。该种模式是政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险，在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。其主要优点包括：

第一，权责分明。政府与保险公司在保险责任、赔付比例等方面的协商一致，有助于政府与保险公司在风险发生时各自知道自己的职责与义务，不至于发生不必要的纠纷。这一特点体现了保险公司在参与新型农村合作医疗中保险合同模式的权责分明的特点。

第二，提高运行效率。只有政府与保险公司的协商一致，才能使保险公司的运行工作更加快捷、有效地进行，明确自己的权利义务，对新农合中的基金透支风险也承担着责任。这样提高了保险公司在新农合运行中的效率，使得新农合的开展更加顺利。

（三）混合性模式。即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代政府管理新型农村合作医疗制度基金收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。新型农村合作医疗制度基金的透支风险由政府和保险公司分担。

三、实现商业保险加入新农合的政策建议

（一）完善相关政策法规，为新农合的商业化运作提供法律支持。实现新型农村合作医疗的商业化运作模式，加强相关政策法规的建设极其重要。针对商业保险运作过程中可能存在的风险和困难，我们需要向发达国家学习，由保监会、卫生部、财政部等相关部门沟通协作，联合制定保险业参与新型农村合作医疗的有关制度和规定，规范保险公司参与新型农村合作医疗的经营行为，保证管理服务的稳定到位及医疗基金的安全，为保险公司推进这项业务创造良好的政策环境。通过政策法规建设，赋予商业保险参与新农合应有的法律支持，稳定新型农村合作医疗商业化运作模式的法律地位；通过政策法规建设使新农合制度的管理、监督有法可依，规避新农合在商业化运作模式中存在的各种风险；通过政策法规建设确认政府、医疗机构、保险公司以及参合农民之间的权利与义务关系，强调政府在其中的管理责任和经济责任。

（二）保险公司要完善内部管理机制，为新农合发展提供有力支持。除了政府在政策法规上给予支持外，保险公司自身也应积极深入研究商业保险参与新农合的工作，从长远把握，积极扩大参与面；参与的保险公司在人员、管理等方面需加大投入力度，营造长期经营的物质基础。保险总公司应对参与试点的分支机构给予最广泛的支持；并与政府部门签订书面合同，明确政府部门通过购买保险公司的服务实现管理功能的社会化，而保险公司则提供专业化的优质服务。

（三）加强保险公司与政府之间的沟通，明确双方的权利与义务。首先，在实施商业化保险运作模式之前，商业保险公司应提供详细的承保方案，与政府主要领导进行充分的沟通，取得政府的理解和支持；其次，采取与政府签订保险服务协议的方式，约定参保农民占农业人口的最低比例、保费最低规模、理赔控制原则等，明确双方的权利义务，尽可能减少不确定因素，消除隐患；第三，广泛向农民宣传保险条款，不仅使他们了解应保障的内容，而且要让他们知道免责内容和赔付比例，避免不必要的纠纷，确保把政府的关怀送到农民的心坎里。在这其中政府的角色也需要转换，以配合商业保险的参与，作为一个纯粹的管理者，能够更好地实现以最小的投入换取最有效的医疗保障。同时，政府也可以提供更多的公共服务。

（四）正确认识新农合的商业化运作模式，实现可持续发展。要实现商业保险参与新型农村合作医疗的可持续发展，首先要充分认识其发展的长期性与艰巨性。商业保险参与新型农村合作医疗，是一项社会保障领域制度的创新，以往的经验告诉我们，社会保障制度从建立到运行都是经过了长时期的规范操作，才能在社会上树立巩固的信誉。因此，商业保险参与新农合这项创新，政府、保险公司、保险公司监管部门、卫生部门都要在实践过程中深刻认识到这项任务的长期性与艰巨性。另外，国家部门与保险公司双方为实现商业保险参与新农合的可持续发展，更应重视保险业在新农合工作中的优势，明确保险的参与对提高农民健康保障水平，完善社会保障体系具有长期的现实意义。积极探讨合理长效的机制，为商业保险参与新农合创造一个长期稳定的外部环境。保监会应积极宣传保险参与新农合的优势，消除广大农民对商业保险的不信任态度，同时协调各新农合主管部门制定相关的法律法规，确立保险参与新农合的法律地位，保证经办机构的费用来源。通过各方的共同努力，从而实现商业保险参与新农合的可持续发展。

[1]李攀.商业保险试水新农合的思考[J].2008.9.

[2]余雷，李军改.商业保险参与新型农村合作医疗的问题及对策[J].北方经济，2008.3.