儿童恶性淋巴瘤48例诊治分析

西安市儿童医院血液科（西安710002） 刘安生 庞菊萍 高文瑾 王 华 王旭青

恶性淋巴瘤（ML）是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，病理分型为霍奇金病（HL）和非霍奇金病（NHL）。1992～1996年上海市0～14岁组儿童淋巴瘤的发病率为11.33／百万，其中霍奇金淋巴瘤为2.39／百万，非霍奇金淋巴瘤为8.94／百万［1］，现将我院2000年1月至2009年12月收治的经病理学证实48例儿童恶性淋巴瘤的临床特点及预后分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 儿童恶性淋巴瘤48例，其中男33例，女15例（NHL：男27例，女14例；HL：男6例，女1例）。发病年龄：NHL 2～14岁，其中≤5岁11例，6～10岁17例，＞10岁13例；HL2岁6月至12岁，其中≤5岁1例，6～10岁5例，＞10岁1例。

2 临床表现 本组48例中，发热36例，乏力26例，消瘦21例，纳差18例，面色苍白13例，咽喉肿疼10例，咳嗽11例，气促10例，骨痛9例，腹胀8例，腹痛8例，头痛8例，多汗7例，浮肿7例，鼻衄5例，突眼2例，黄疸2例。主要体征：最常见的浅表淋巴结肿大依次为左颈部、右颈部、腋下、腹股沟、锁骨上、耳后、耳前；肝肿大27例，脾肿大21例。

3 首发部位 HNL：颈部淋巴结16例，腹腔9例，腋下淋巴结3例，颅骨2例，左滑车上淋巴结2例，纵隔5例，腹股沟3例，骨破坏1例。HL：左颈部淋巴结5例，右颈部淋巴结2例。

4 病理类型 NHL：41例，淋巴母细胞淋巴瘤18例，占43.91%；伯基特淋巴瘤10例，占24.39%；弥漫性大B细胞淋巴瘤7例，占17.07%；间变大细胞淋巴瘤6例，占14.63%；HD：7例，混合细胞型（MC）3例，占42.86%；结节硬化型（NS）2例，占28.56%；淋巴细胞优势型（LP）1例，占14.29%；淋巴细胞消减型（LD）1例，占14.29%。

5 治疗方法 HL：多采用放疗联合化疗，以往多用COP、COPP方案，近年来多用 MOPP－MOPP／ABVD方案；NHL：2005年以前多用COP、COMP等方案，2005年以后按照儿童淋巴瘤诊疗建议（讨论稿），根据不同免疫分型、分期采用不同的治疗方案［2］。手术主要适用于Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤活检，结外淋巴瘤及二期手术。

6 治疗及转归 7例HL确诊后放弃治疗4例，失访，参加治疗3例，其中中途放弃治疗1例，坚持治疗2例，在治疗中死亡1例，存活1例。41例NHL确诊后放弃治疗21例，参加治疗20例，其中中途放弃治疗15例，3例死亡，坚持治疗2例存活。存活3例均已停药，分别随访6月、23月和4年。

讨 论

恶性淋巴瘤是来自造血系统的恶性实体肿瘤，其发病率占小儿恶性肿瘤的第3位［1］，各年龄组中，尤以6～10岁儿童多见。本组病例男33例，女15例，男、女之比为2.3∶1，NHL、HL之比为5.86∶1，年龄平均9.6岁，年龄分布以6～10岁年龄段比例最高，达45.83%（22／48），与文献报道一致［3～7］。

恶性淋巴瘤是淋巴系统的一类具有组织和生物学异质性的恶性克隆性疾病，淋巴组织的任何部位都可能成为该病的原发部位［8］，大约80%原发于淋巴组织，20%起自淋巴结外，如皮肤、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼等部位。其共同特征为无痛性、进行性淋巴结肿大，主要为颈淋巴结，其次为纵隔、腋窝、肠系膜淋巴结。本组颈部淋巴结首发23例，比例为47.92%。HL早期常缺乏全身症状，其临床表现也多种多样，且组织学改变有时不典型，个别病例虽经数次组织学检查仍误诊为慢性增殖性淋巴结炎［3，4，6］。因此，对于无痛性进行性淋巴结肿大、抗感染治疗不见好转者，应及时进行淋巴结活检，甚至应进行多次、多部位活检以明确诊断。另外，原发于骨骼的恶性淋巴瘤较为少见，约占所有骨恶性肿瘤的7%，占淋巴结外淋巴瘤的5%［11］。临床上很难与其他儿童骨骼恶性肿瘤鉴别，故常常误诊为骨尤文骨肉瘤或成骨肉瘤。应引起注意。儿童NHL具有高度异质性，因其细胞生物学特性，病情发展较快，易于泛化，发生白血化和侵犯中枢神经系统。NHL大多就诊时已是晚期，分期晚是儿童非霍奇金淋巴瘤合并白血病的高危因素之一，合并白血病的儿童NHL是引起死亡的主要原因之一［5］。总之，对本病应提高警惕。发现体腔内的肿物应早行B超和CT等影像学检查，必要时手术探查、活检以明确病理类型，为诊断和临床分期、分型提供依据。

本组病例的治疗顺应性及转归不如文献报道的好［5～9］，究其原因：①大部分患儿来自农村，家庭经济比较困难，难以维持长期持续化疗或不愿坚持长期持续化疗，使一些很有希望治愈的患儿未能得到治疗；②未能早期诊断，早期治疗，就诊时已到晚期；③ 家长对该病的认识不足，许多家长仍认为恶性淋巴瘤是不治之症，对治疗的依从性差，不能按照医师的具体安排进行及时的按序治疗，并不了解恶性淋巴瘤其实是可以治愈的。另外一些人在诱导缓解后患儿一般情况正常，即认为患儿已经治愈或者认为初始诊断有误，从而自行停止治疗。故应该加强健康教育，宣传有关科普知识，转变人们对恶性肿瘤性疾病的认识；同时呼吁政府和社会各界支持、健全儿童重大疾病医疗保险制度，提高新合疗或新医保中恶性疾病的报销比例。坚持治疗及选择适宜的治疗方案是进一步提高恶性淋巴瘤患儿治疗率、提高治疗疗效，以期达到长期无瘤生存的关键。

［1］ 高解春，王耀平.现代小儿肿瘤学［M］.上海：复旦大学出版社，2003：437－438.

［2］ 中华医学会儿科学分会血液组，中华儿科杂志编辑委员会.第十二届全国小儿血液学术研讨会论文汇编，2004：234－235.

［3］ 张凤清，李翠平，宋丽英，等.30例儿童非霍奇金淋巴瘤临床特点及疗效分析［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2006，11（1）：9－11.

［4］ 刘小红，陈吉庆.儿童恶性淋巴瘤76例临床分析［J］.南通医学院学报，2004，24（2）：224－225.

［5］ 范 云，陈晓钟，张鸿未，等.儿童恶性淋巴瘤的治疗与预后（附130例分析）［J］.实用肿瘤杂志，1995，10（3）：167－168.

［5］ 赵银霞，郑 漪.儿童恶性淋巴瘤88例临床分析［J］.宁夏医学院学报，2007，29（4）：379－380.

［7］ 汤静燕，王耀平，赵惠君，等.小儿非霍奇金淋巴瘤56例治疗体会［J］.中华儿科杂志，1997，35（2）：103－105.

［8］ 胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：2225－2226.

［9］ 宋善俊，陈 燕.威廉姆斯血液学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：1297－1299.

［10］ Clavel J，Steliarova－Foucher E，Berger C，et al.Hodgkin，s disease incidence and survival in European children and adolescents（1978～1997）：Report from the automated cancer information system project［J］.Eur J Cancer，2006，42（13）：2037－2049.

［11］ Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.WHO classification of tumors，pathology ＆genetics tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：306－308.