腹腔镜诊治胆囊管结石86例体会

陕西省安康市人民医院普外科（安康725000） 李俊彦 蒋 宏

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的首选方法，随着该手术在临床的广泛开展，手术指征逐渐放宽，术中胆囊管结石的发现率迅速上升，如术中漏诊胆囊管结石或处理不当，术后易出现并发症，导致再手术率升高。我院于1994年3月至2010年3月施行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic，LC）诊治86例胆囊管结石，由于术中正确判断胆囊管结石妥并善处理，获得良好疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组86例，其中男40例，女46例。年龄22～76岁，平均49岁，病程2d至28年。30例术前经B超或CT检查诊断为胆囊管结石，56例术中探查发现胆囊管结石。单纯性胆囊管结石17例，胆囊管与胆囊共存结石69例。并发急性胆囊炎46例，慢性胆囊炎40例。

2 手术方法 所有病例均采用静脉复合麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，采用三孔或四法。对于高张力胆囊先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织粘连，显露解剖Calot三角，完整解剖出胆囊管后根据术前影像学检查、术中胆囊管有无膨大增粗、胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊管有无结石。根据术中具体情况选择不同的手术方法：①使用分离钳由胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧挤捏结石使之松动进入胆囊内；②若结石嵌顿挤捏失败则直接切开结石嵌顿处胆囊管取出结石置入预先留置的标本袋内；③取尽结石后直接应用圈套器或打结关闭胆囊管残端，若胆囊管残端偏短则需丝线腔内缝合关闭胆囊管；④若Calot三角呈“冰冻样”或“胼胝样”粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认时，应果断中转开腹，避免强行解剖下的胆管损伤。切除胆囊后可根据术中情况放置腹腔引流管［1］。

结 果

所有病例均术中证实胆囊管结石，其中56例术前未发现，经术中探查发现胆囊管结石。腹腔镜下顺利完成手术83例，平均手术时间50min，中转开腹3例。术后随访3～4年均未发现胆总管结石和胆管狭窄。

讨 论

胆囊管结石是胆囊结石的特殊情况，既有别于胆管结石，又不同于单纯性胆囊结石，胆囊管结石行LC较为困难，若处理不当，容易发生并发症。因此对于胆囊管结石的病例，要充分估计到处理的难度。由于胆囊管短而细，其内有一连续的5～12个半月形黏膜皱襞，亦称螺旋襞，可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处［2］。且胆囊管变异发生率为10%～20%，了解这些变异，对LC中胆囊管结石处理，避免或减少胆管损伤具有重要意义。

术前常规做B超、肝功能检查，询问有无黄疸史，必要时行MRCP或ERCP检查，以确定胆囊管原发性结石及排除胆总管结石所致的梗阻性黄疸。本组30例经B超检查证实为胆囊管结石嵌顿，56例为术中探查发现。术前应认真阅读B超对胆囊大小和胆总管有无扩张的描述，术中根据胆囊是否肿大和Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张以进一步判断胆囊管的粗细。

由于术前不能完全了解胆囊管有无结石或嵌顿，胆囊管结石B超确诊率仅为29%［3］，在萎缩性胆囊炎及胆囊管小结石时更难发现，因此，术中须仔细探查。所以术中对胆囊管的探查甚为重要。我们认为下列情况应高度怀疑胆囊管结石：①胆囊张力高，减压时胆汁呈白色；②胆囊管局部膨大或增粗；③用分离钳轻夹时有硬质感。本组56例均用上述方法发现胆囊管结石。取尽胆囊管结石后，残端有黄色胆汁流出。此类结石的处理方法我们采用推挤法，成功率高且简便实用。具体方法：①把结石推挤入胆囊内；②对结石无法挤动而分离胆囊管后结石远端胆囊管尚余一定长度者，则在近胆总管端以打结器打一活结结扎胆囊管，防止胆囊结石进入胆总管。完整解剖出胆囊后，先靠近啥氏袋夹闭胆囊管，然后横行离断胆囊管，用分离钳轻柔地推挤胆囊管，由汇合部向胆囊颈部，反复数次。取尽结石后打上活结，若不能确定胆囊管内结石是否完全取出，可适当放松活结，继续推挤胆囊管，直至见到胆汁流出 。若胆囊管残端胆汁流出通畅、自然；胆汁清亮、无渣，则说明结石已经取尽。③对结石无法挤动而胆囊管较短者，可直接在结石上方上一钛夹，横行剪开胆囊管壁约1cm取出结石，直至见到胆汁流出后再冲洗胆囊管。取出结石后胆囊管仍无上钛夹空间者，可用丝线缝合胆囊管。对胆囊管颈部结石嵌顿、合并急性胆囊炎或萎缩胆囊等特殊类型胆囊的手术则要慎重，其胆囊管结石的处理可借用上述方法，但手术的关键主要在于胆囊管的分离和辨认，特别是对较大结石的嵌顿则更要注意。但我们认为仍应强调任何手术都应遵循安全第一的原则，不可盲目追求低中转开腹率，对于胆囊三角解剖不清或手术野暴露困难的病例，要果断地中转手术，本组3例中转开腹。

我们认为胆囊管结石作为胆囊结石的一种特殊形式，在LC术中只要注意“三管一壶腹”关系、仔细解剖，采用合理的方法可以避免胆管损伤、出血等严重并发症，LC仍是一种创伤小、痛苦少、安全有效的手术方法。

［1］ 李 琦，刘延生，刘 伟.腹腔镜诊治胆囊管结石42例［J］.陕西医学杂志，2009，38（7）：853－854.

［2］ 裘法祖.腹部外科临床解剖学［M］.济南：山东科学，技术出版社，2001：183－185.

［3］ 李朝晖，杨昌平，郭海鹰 ，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石和处理［J］.华北国防医药，2007，19（2）：37－38.