肺癌32例胸内淋巴管引流和淋巴转移影像学检查分析

宁夏回族自治区中卫市人民医院放射科（中卫755000） 赵洪祥

资料与方法

1 临床资料 选择1998年4月至2010年6月我院肺癌患者32例，其中男26例，女6例。年龄30～82岁。手术后病检确诊20例，穿刺活检确诊6例，支气管镜活检确诊6例。32例均有完整的临床和影像学资料。有3年以上吸烟史24例，3年以上粉尘接触史6例，单纯支气管哮喘、支气管慢性炎症史2例。所有患者均表现有程度不同的咳嗽，咯痰和反复感染病史。手术切除5年生存率11例，其中2例早期手术切除后未发现转移。

2 检查方法 32例肺癌患者均有平片检查，28例为普通X线片，4例普通X线片加DR片 ；32例病历中均有本院GE双排螺旋CT检查，平扫和增强扫描层厚、层距5mm。

结 果

1 诊断结果 本组32例中18例诊断为周围性型癌，l4例诊断为中心型肺癌；周围型肺癌单纯性肿块3例，6例肿块伴有胸膜增厚和胸水、伴有肺间质串珠样改变、伴有支气管壁增厚、伴有纵膈淋巴结肿大融合，8例肿块伴有支气管增厚、纵膈淋巴结肿大；4例肿块伴有支气管壁增厚、不能确定纵膈淋巴结肿大；14例中心型肺癌，肿块均有肺门支气管血管束增粗、伴有支气管壁增厚、纵膈淋巴结肿大。可见肺癌转移途径肺内小叶间隔肺间质、支气管血管束肺间质、气管支气管壁、纵膈淋巴结、胸膜浸润。

2 影像学表现

2.1 胸内的淋巴转移途径：见图1～4。肺门、纵隔淋巴结肿大是最常见的表现：癌性物质渗透淋巴管进入肺间质，刺激肺间质增生，造成支气管血管束、小叶间隔间质不同程度的增厚；淋巴管受浸，支气管血管束增粗并有结节影，小叶间隔增厚并有细小结节影，小叶中心小结节影，以上病变多为混合存在。

2.2 癌性淋巴管炎表现：一条或数条较明显的条状阴影，沿淋巴管分布的癌结节两肺分布不均匀、不对称。

2.3 纵隔转移表现：纵隔内单发或多发的圆形或类圆形软组织阴影，直径常大于2cm。当可融合成团，增强扫描无明确的边界（转移的淋巴结由于瘤组织侵犯淋巴结的被膜而且相互融合成团块）。有三种情况可以肯定为转移：①多个淋巴结肿大；②并有明显的淋巴结融合；③单个淋巴结直径大于4cm。增强扫描后转移的淋巴结有轻度强化、均匀、不均匀强化或者环状强化并有明显的融合。

2.4 胸膜转移：主要病理变化为胸膜散在多发的转移结节，多有胸腔积液，积液量多可掩盖转移性病灶。CT表现：有的病例可见大量胸腔积液，无明显结节性病灶。部分病例可见散在的胸膜结节或者是不规则结节状增厚（见图4）。增强扫描，结节明显强化。

2.5 支气管浸润：正常的支气管壁为“线”样影，易观察的部位为气管的右后壁；右上叶支气管后壁；右中间支气管的后内侧壁；左上叶支气管近端开口处后壁。支气管壁浸润，是由于癌性物质渗透支气管壁上的淋巴管，刺激支气管壁间质增生，支气管壁不同程度的增厚、狭窄、包埋，可表现为：“线”样增粗、不均或串珠样增粗，壁内淋巴管癌癌性浸润、壁外淋巴管癌性浸润可引起癌性支气管狭窄、包埋的表现（见图5～6）。

气管、支气管壁增厚部位常表现为气管右后壁增厚，右上叶支气管后壁增厚（见图2）、右上叶支气管狭窄、或鼠尾状狭窄，右中间支气管狭窄；由于气管、支气管壁增厚常伴淋巴结肿大，共同浸润、包埋支气管壁和阻塞支气管腔。

讨 论

1 转移途径

1.1 胸膜和肺的淋巴引流途径：胸膜的淋巴管在胸膜形成网［1］，顺着小叶间隔进入肺，和小叶间隔的淋巴管汇合伴随肺静脉走向肺门和纵隔；另一组淋巴管是外围肺的淋巴管，伴随支气管、肺动脉走向肺门和纵隔；两组淋巴管之间有许多交通支。以上各组淋巴管最后引流到胸导管注入左静脉角（左静脉角是左颈内静脉与左锁骨下静脉的夹角），回流到上腔静脉。右淋巴导管引流右颈干、右锁骨下、右支气管纵隔干，注入右静脉角。

1.2 胸内淋巴结：壁侧组位于壁层胸膜内、脏层胸膜外，两层胸膜之间；脏侧组位于肺、肺门和纵膈内。肺内的淋巴由肺淋巴结、支气管淋巴结、主支气管淋巴结、气管旁淋巴结［2］、依次分布引流到肺门和纵隔。

1.3 胸膜转移途径：纵隔淋巴结受浸，淋巴管阻塞淋巴液逆流到肺外围引起癌性淋巴结炎和淋巴结肿大；肺动脉受浸，有肺动脉到淋巴管而后到肺外围癌细胞直接入浸胸膜；胸壁受浸，首先侵犯胸膜外脂肪层，胸壁最内侧的胸膜线显示不清，CT表现为胸膜增厚和胸膜下结节。

1.4 肺癌原发灶胸内转移途径：一方面原发灶回流肺转移：肺癌原发灶浸润肺间质淋巴管、浸润支气管血管束淋巴管，引起纵膈淋巴结肿大；另一方面肿瘤细胞经淋巴管、腔静脉回流到右心、到肺动脉并浸润和穿破血管壁，进行支气管血管束间质浸润、小叶间隔间质浸润、胸膜下间质浸润和肺泡生长，形成原发灶回流肺转移途径。淋巴道直接受浸，形成癌性淋巴管炎。CT表现：癌细胞在淋巴道内增殖，形成多发的小结节影；肺间质浸润：癌性物质渗透受浸的淋巴道引起支气管血管束、小叶间隔、胸膜下间质增生；胸膜下间质内形成多发小结节。

2 淋巴结大小及良恶性的区别 气管旁和主支气管旁淋巴结正常小于10mm，大于15mm，考虑为病理性，11～14mm属于不能定性。依据部位，气管右侧、主支气管（主动脉窗）、隆突下组部位以15mm为域值，其它部位以10mm为域值。

3 癌性淋巴结 纵膈癌性淋巴结常大于2cm，当有多个淋巴结肿大、多个淋巴结融合、单个淋巴结大于4cm肯定为癌性转移。

肿大的淋巴结增强后有轻度强化、均匀、不均匀强化或者环状强化；癌性的淋巴结，由于瘤组织侵犯淋巴结的被膜而且相互融合成团块可融合成团，增强扫描无明确的边界。癌性淋巴结肿大、融合，常和已经钙化淋巴结共存。

4 鉴别诊断

4.1 癌性淋巴管炎表现明显的条状阴影，沿淋巴管分布的癌结节。结核性淋巴管炎表现为一条或数条模糊的条带状阴影。

4.2 结核病淋巴结有明显的钙化。干酪样物质较稠时，蛋壳样钙化，完全钙化为浓密的钙化结节；干酪样物质较稀时，淋巴结针尖样钙化，完全钙化为斑点状聚集的钙化结节。结核病的淋巴结，纵膈内可为多个结节影；淋巴结融合，平扫可有相对清楚的边界，增强扫描有比较清粗楚的边界；结核性淋巴结强化大多为环状强化。结节病的肺间质性结节为不规则结节，癌性肺间质性结节多为光滑的小圆形结节；结节病淋巴结肿大可融合成块，但结节病的肺纤维性病变和肺门结构变形是肺淋巴管癌性病变所没有的，用来区别癌性淋巴结融合。结节病淋巴结的强化表现多不明显，增强扫描有相对较清楚的边界。结节病淋巴结肿大钙化有时为蛋壳样钙化。

（本文图片见封3）

［1］ 相树令.系统解剖学［M］.第6版.北京：人民卫生出版，2004：272－284.

［2］ 李国珍.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学技术出版社，1994：262－368.

［3］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版，2001：484－542.

［4］ 周康荣.胸部颈面部CT诊断学［M］.上海：上海医科大学出版社，1996：148－152.

［5］ 杨光华.病理学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：88－89.