Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌致肠梗阻的临床观察

刘庆伟

(同煤集团第二职工医院，山西大同 030006)

左半结肠癌是外科临床上老年性肠梗阻的常见原因［1］，需手术治疗，既往临床多采用分期手术，虽然一定程度上可提高手术安全性，但患者需多次接受手术，这就大大增加了患者痛苦，加大了其心理及经济负担，同时多次手术使患者免疫机能下降，而不利于对后续的治疗与康复。近年来部分专家主张行左半结肠切除Ⅰ期吻合术，在临床上也取得很大成功，本文收集了40例左半结肠癌致肠梗阻并行Ⅰ期吻合术患者的临床资料并进行疗效评估分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集左半结肠癌致肠梗阻患者40例，男性28例，女性12例，年龄54～73岁，平均57.2岁。其中病灶位于结肠脾曲7例，位于降结肠者17例，位于乙状结肠16例;出现梗阻时间至就诊时间约5 h～3 d，入院后3 d～7 d内进行手术。术前均诊断明确左半结肠占位，且术后病检证实为结肠癌，其中低分化腺癌11例，中分化腺癌22例，高分化腺癌3例，未分化癌3例，黏液癌1例。患者中12例为完全梗阻，不完全梗阻中可见排便23例，5例为患者无排便可排气。Dukes分期，分别为A期11例，B期19例，C期8例，D期2例。

1.2 治疗方法

所有患者于术前给予静脉补液纠正水、电解质平衡，同时行抗感染，改善患者全身状况，术前一天行充分有效的清洁灌洗，术中采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗。在阑尾残端连接输液导管，用大量温生理盐水灌入，从结肠梗阻近端用塑料螺纹管以负压吸引排出，再以0.5%甲硝唑溶液200 mL和含卡那霉素1.5 g的生理盐水500 mL继续灌洗，最终使吻合口上方保持“空虚”状态;再在梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，在梗阻部位远端约3～5 cm处夹闭肠管，从肛门插入导管利用生理盐水反复灌洗，再注入0.5%甲硝唑溶液200 mL，从腹腔捏压肠管将灌洗液从下方导管以负压吸出;以上准备工作对于预防吻合口瘘的发生至关重要［4］，可以减少感染、保证吻合口愈合，吻合口瘘对手术效果影响巨大，是并发症和病死率的关键之一。肠道灌洗干净后，切除部分肠管，凊扫淋巴结，并送检标本。术后以生理盐水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸尽揩干。吻合口附近放置引流管，腹壁戳孔固定，腹腔内置入5-FU 1.0 g，术后继续行胃肠减压及营养支持治疗。

2 结果

本组40例左侧结肠癌患者术后结果显示，患者梗阻症状均消失，4例患者因体质较差，在Ⅰ期术后，给予近、远端结肠造口，并于2个月左右闭瘘。患者术后切口感染者3例，切口裂开者1例，吻合口瘘者1例，经后续对症治疗，患者均出院，随访6个月，除7例出现肠粘连症状外，其余均未发现相关并发症。

3 讨论

结肠癌是中老年患者常见的恶性肿瘤，多在45岁以上，早期症状不明显，易为患者忽视，常见临床表现有腹痛、腹胀、便秘或腹泻、大便次数增多，血便等，临床上早期有时按肠炎等处理，或部分患者对症状关注度不高，易导致病情贻误。晚期患者腹部可触及包块，临床表现主要是肠梗阻导致排便困难［2，3］。

在以往的手术中，因为左半结肠解剖学特点，如肠壁薄、部分肠管缺乏浆膜，结肠纵肌薄弱等，肠壁血供较差，边缘动脉损伤产生的肠壁血供障碍，术后肠管回复及蠕动较慢，易产生肠胀气及动力性肠梗阻，使手术并发症较多且较重，急诊Ⅰ期切除吻合术时，肠管内容物清除不便，易导致吻合口瘘，引起腹膜炎，病死率高，基于以上原因临床常采用分期手术为主，李夏鲁等［5］人的报道术后吻合口瘘发生率高达15%～30%。近年来，随着外科技术的不断提高，新抗生素的应用，无菌术、营养支持、手术技巧等的不断改进，使I期切除吻合术的成功率得到很大的提高，Ⅰ期切除吻合术也越来越受到人们的关注。本资料结果显示左侧结肠癌在Ⅰ期切除吻合术适应证内应用该手术方法有较好的疗效，且术后切口裂开率、吻合口瘘，及术后感染等发生率明显较低。

目前，国内学者对左半结肠癌致急性肠梗阻也越来越多主张I期肿瘤切除吻合［5］，而且对左侧结肠癌所致急性肠梗阻Ⅰ期肿瘤切除吻合成功的文献报道不断增多，相关报道也认为其对大多数患者是安全的［6］。张明祥等［7］人研究认为右半结肠和左半结肠癌所致的肠梗阻行I期切除吻合术同样具有很高的安全性。因此，本研究认为，左半结肠癌导致肠梗阻的老年患者除了梗阻时间长，全身情况差有严重合并症不能耐受较长时间手术以及近端结肠壁血运欠佳或癌肿向周围浸润不能切除外，一般均可行I期切除吻合术。

虽然，目前治疗左侧肠癌导致的肠梗阻较满意的方法是Ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但不是所有的患者都可以达到较好的效果。极少数病例，如其梗阻时间超过24 h，或癌肿已属晚期，同时伴有腹腔脏器、淋巴结转移、癌肿局部固定已不能切除时，应进行肠捷径手术。包括横结肠吻合术，回、乙状结肠吻合术等，以解除梗阻。如不能进行肠捷径手术者，则可行肠造口术，但如横结肠造口或乙状结肠造口等，一般都行桥式双腔造口。但即使是作横结肠造口，有时也有极大的危险［8］。患者若全身情况差、穿孔伴弥漫性腹膜炎、肠壁水肿，可行末端回肠造瘘或吻合口外置［9］。估计I期切除吻合有极大的风险时，则应分期手术。总之，要提高结肠癌导致肠梗阻的生存率，应该提高全社会的保健意识，给予妥善的围手术期处理，选择合适的手术时机及手术方式。

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