肩胛骨骨折诊断、分型、治疗方法的研究进展
2012-08-15勒世海综述许永武审校
勒世海(综述),许永武(审校)
(南昌大学第三附属医院骨一科,南昌 330008)
肩胛骨为三角形扁骨,位于胸廓后上方两侧,前后均有肌肉包绕,不易受伤,故肩胛骨骨折发生率相对较低,约占全身骨折的0.5%~1.0%,肩部骨折的 3%~5%[1]。由于高能量创伤,肩胛骨骨折好发于25~40岁年龄的人群组,而且男性多于女性患者。同时随着多系统损伤增高,肩胛骨骨折发生频率也增高[2]。因此,肩胛骨骨折早期诊断与治疗也就显得极为重要。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折移位以及波及关节面比较少的,采用保守治疗方案可以达到一定的效果;对于Ⅲ—Ⅴ型骨折由于骨折波及范围比较广泛,关节面移位,采取保守治疗往往收不到明显的效果。近年来,随着对骨折研究的深入,诊断技术、内固定材料的发展,越来越多学者对Ⅲ—Ⅴ型骨折采用手术治疗,以减少保守治疗所引起的肩关节外展疼痛及无力等并发症的发生。本文就肩胛骨骨折的诊断、分型、治疗方法的研究进展作一综述。
1 肩胛骨的解剖特点及损伤机制
肩胛骨在上肢功能和稳定性上起着关键的作用,它经锁骨、肩锁关节、胸锁关节和盂肱关节连接躯干骨和上肢,为三角形扁骨,贴于胸廓后外面,包括体部、肩胛冈、肩峰、喙突以及肩盂。前后均有丰富的肌肉保护,表面皮肤厚而韧,皮下组织丰富。郑之和等[3]在研究6家医院关于肩胛骨骨折的统计数据后发现:道路交通事故是导致肩胛骨骨折的主要原因(占 73.2%),高处坠落伤是第 2 个原因(占 17.1%)。其损伤机制被认为是强大的直接暴力如直接的撞击和坠落可以导致肩胛体骨折或正好撞击致喙突、肩峰骨折;或者间接暴力肱骨头撞击肩胛盂导致骨折或肌肉和韧带的牵拉导致骨折[3]。T.P.Goss[4]认为,由锁骨外段、肩锁关节(肩锁韧带)、肩峰、肩胛盂上部、喙突、喙锁韧带所组成的骨性-韧带环行结构,被称为上肩胛悬吊带复合体(superior shoulder suspensory complex,SSSC),是稳定肩关节的重要结构,在肩胛骨骨折中合并SSSC损伤较常见,任意2处损伤会导致动力学不稳定。
2 肩胛骨骨折的诊断
肩胛骨骨折的影像学检查对骨折的分型和治疗具有重要的指导意义,传统的X线检查是基本的手段。由于肩胛骨形态结构特殊复杂,解剖部位重叠较多,通过正常的正侧位X线检查往往不易了解肩胛骨的正常解剖关系和某些异常病变,很难显示肩关节盂唇撕裂、肩关节脱位时合并的肱骨头与肩盂损伤,肩关节不稳;不能准确地显示肩盂与肱骨头关节面的关系,易漏、误诊[5],而要显示其不同结构,需采用不同的投照体位:1)肩胛部3个不同角度的 X 线投照前后位像(antero-posterior,AP),主要用于观察肩胛骨的整体形态及关节的对应关系。2)侧位像(1ateral views,LV)可了解肱骨头及盂窝情况。3)腋窝位像可用于判断盂窝前后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肽骨头的骨折脱位情况。临床上累及肩盂的关节内骨折,为明确了解肩胛骨骨折的分型及稳定性,CT检查是必不可少的,且是最准确的手段之一。王劲等[5]认为,螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段,对诊断肩胛骨骨折及制定手术计划具有重要的指导意义。近年来,应用螺旋CT三维重建可以立体地、多角度地显示骨折及邻近结构的解剖关系;可以判断骨折块的数量、大小、形状及其移位情况;可以对骨折的分型作出准确的判断;可以为治疗方案、手术方式、手术入路及内固定器材的选择提供可靠的依据。根据三维图像,术中可以避免不必要的剥离,缩短手术时间,减少手术损伤,提高手术质量及安全性[6]。另外,可以通过磁共振显像来判断是否存在肩袖及韧带的损伤。
3 肩胛骨骨折的分型
由于肩胛骨的解剖及功能的复杂性,至今仍缺少一个较完善的骨折分型系统来指导治疗。M.E.Miller等[7]根据肩胛骨的形态特点将其分为:Ⅰ—A为肩峰骨折,Ⅰ—B为肩峰基底部、肩胛冈骨折,Ⅰ—C为喙突骨折;Ⅱ—A为肩胛颈骨折,其骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外缘;Ⅱ—B为肩胛颈骨折,其骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈;Ⅱ—C为肩胛颈横断骨折;Ⅲ为肩胛盂关节内骨折和Ⅳ为肩胛体部骨折。F.H.Hardegger等[1]根据骨折部位提出的分类方法可以归纳为:体部骨折、盂缘骨折、盂窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折及喙突骨折。M.E.Miller等[7]按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部,并据此将其分为4大类8小类。根据解剖部位所建立的分类方法基本上可以概括骨折全貌,其优点是能够降低临床漏诊率,便于早期诊断并指导治疗。
目前国际上对肩胛盂骨折多采用改良Ideberg分型,共分为6型:Ⅰ型为盂缘骨折,骨折块较大,常合并肱骨头脱位或半脱位;ⅠA型为盂前缘骨折,ⅠB型为盂后缘骨折。Ⅱ型为盂窝下部横行或斜行骨折,波及肩胛骨外侧缘,骨折块往往向下移位。Ⅲ型为盂窝上半横行骨折,骨折线向内上方延伸,骨折远端包括喙突,常合并肩胛上神经或肩关节上方悬吊复合体SSSC损伤。Ⅳ型为盂窝中央横行骨折,骨折线延伸至肩胛骨内缘,常有关节对应关系改变。ⅤA型为Ⅱ型与Ⅳ型的复合型,ⅤB型为Ⅲ型与Ⅳ型的复合型,ⅤC型为Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅳ型的复合型;Ⅵ型为盂窝严重粉碎性骨折。该方法强调骨折线的走行方向,有助于了解损伤病理及指导临床治疗,K.A.Mayo等[8]对ldeberg分型重新概括,强调了肩胛骨体部和突起部的受累,提出Ⅰ—Ⅲ型分别为累及关节盂前下方、上方1/3~1/2及下方或下后方的关节内骨折,肩胛骨体部大部分完好;Ⅳ型骨折波及关节面下部,且延伸到肩胛骨体部,并可引起肩胛冈骨折;Ⅴ型是在Ⅳ型骨折的基础上合并喙突、肩峰或关节面上部骨折。这种分型对于指导手术入路和内固定的选择更有价值。
4 肩胛骨骨折的治疗方法
4.1 保守治疗
对移位不大的肩胛骨骨折,尤其是肩胛体部骨折通常行非手术治疗。以短期的三角巾悬吊或牵引制动保持舒适的体位。当疼痛减轻后逐渐进行关节活动度的锻炼,骨折6~8周可获愈合,6~12个月能取得最大限度的康复,并有较好的肩关节运动功能[9]。
4.2 手术治疗
肩胛骨骨折的手术指征结合文献资料可概括为:1)体部骨折移位明显或体部外缘骨折刺入盂肱关节,影响关节活动。2)肩胛颈骨折移位≥10 mm和横断面、冠状面成角≥40°,或合并有SSSC损伤。3)喙突骨折合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤,出现分离移位或压迫血管神经。4)肩峰骨折下陷>5~8mm,影响肩袖功能及肩峰下关节活动。5)肩胛冈骨折>5~8 mm或粉碎性骨折影响冈上下肌正常滑动。6)盂缘骨折累及盂窝前部1/3或后部1/3并移位>10mm或合并肱骨头脱位、盂肱不稳。7)盂窝骨折关节面台阶移位>5 mm或合并SSSC损伤。8)肩胛骨骨折合并锁骨骨折、血管神经损伤、肩锁关节脱位、肩关节功能障碍。9)肩胛骨开放性骨折[10-13]。
肩胛骨骨折多合并多发伤,病情往往较重。应待患者生命体征稳定、能耐受手术时方可进行手术,宜在伤后2周内手术[14]。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用3.5 mm短动力加压钢板或1/3管形钢板或重建钢板[15];肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定;肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定。盂窝骨折Ⅲ型和Ⅴ型伴上部悬吊复合体断裂后可用拉力螺钉等固定盂窝骨折片,如断裂的悬吊复合体仍有较严重移位,需加用内固定;盂窝Ⅲ型、Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎移位骨折内固定困难时,可手术切开复位和固定此悬吊复合体以间接改善盂窝骨折移位。锁骨的完整性与稳定性是肩胛带与躯干唯一的连接方式,肩胛颈部骨折伴同侧锁骨中段骨折,失去锁骨的骨性支持悬吊作用,可靠的锁骨内固定有利肩胛颈骨折的复位与固定。若肩胛颈骨折畸形愈合后,造成前倾角、后倾角超过正常范围,可导致盂肱关节不稳或脱位。因此,恢复和维持肩胛颈骨折的解剖位置和力学稳定,对维护盂肱关节和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起着重要的作用。为了避免肩胛颈骨折畸形愈合、有利于早期进行功能锻炼和功能康复,故应行骨折切开复位,钢板内固定(予以3.5mm AO动力接骨板或3.5 mm重建接骨板作锁骨骨折内固定),以防止颈部骨折畸形愈合。
4.3 手术入路的选择
1)前方入路:此入路用于处理喙突和盂缘前部骨折。切口起自喙突,沿三角肌、胸大肌肌间沟进入,注意保护头静脉,向内侧牵开肱二头肌及喙肱肌,显露肩胛下肌,距肩胛下肌止点10 mm处垂直切断该肌并向内侧翻开,显露骨折部位。2)后侧入路:此入路是肩胛骨的盂窝、颈和体部骨折最好的手术显露,并同时显露肩盂后部和肩胛骨外缘。皮肤切口起自肩峰后缘,沿肩胛冈和肩胛骨内缘,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部向外牵开此肌,显露冈下肌和小圆肌。分离冈下肌和小圆肌间隙,显露盂窝后下部和下部及肩胛骨外缘。如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部,则需在冈下肌起点处切断,并翻向内侧,翻开此肌时,应注意保护好肩胛上神经、腋神经和旋肱后动脉。3)外侧缘入路:沿肩胛骨外侧缘作直切口,切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌,向外侧牵开可暴露其下的冈下肌和小圆肌,分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛骨体部及颈部外侧,紧贴肩胛骨剥离骨膜,肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露,适用于肩胛颈骨折(尤其是肩胛颈下骨折)、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折及肩峰骨折。该入路上段从冈下肌和小圆肌内缘间隙进入,下段从冈下肌大圆肌间隙进入,此界面无重要血管、神经通过,出血少,手术损伤小,近年来在手术治疗肩胛骨骨折时被广泛应用[16-17]。4)前后联合入路:可处理肩峰、锁骨及肩胛颈联合损伤[10]。5)后上入路:此入路适用于盂窝骨折的Ⅲ型、Ⅳ型、ⅤA型、ⅤC型。按后侧入路显露肩盂并沿斜方肌及其下方冈上肌的纤维方向分离显露肩盂上部和喙突基底,如牵开锁骨外侧部可增加显露范围,此入路可处理肩峰、盂窝上半部。6)改良肩后入路:切口起自肩峰下方、肩关节后面,稍向内侧成弧形,沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸。根据骨折类型将三角肌向外上方牵开或切断小部分三角肌纤维,切开冈下肌和小圆肌间隙的筋膜,钝性分离,将冈下肌向上牵开,小圆肌向下牵开,即可显露肩胛盂、颈和大部分肩胛体部骨折。此手术入路可达到以下目的:①可以充分暴露肩胛颈后部。②避免损伤肩胛冈基底部周围的肩胛上血管神经束。③避免损伤经四边孔支配三角肌和小圆肌的腋神经。④对肌肉和韧带的损伤小[18]。
4.4 手术注意事项
1)术中注意保护肩胛上神经、血管、三边孔内的旋肩胛动脉、四边孔内的旋肱后动脉和腋神经。2)术中剥离应在骨膜下进行,且不要过度剥离骨膜以防引起骨化性肌炎。3)钻孔时要注意速度和深度,以防引起胸膜和肺的损伤。4)重建钢板塑形要准确避免由于钢板不合引起骨折块移位。5)螺钉不能太长,应避免螺钉进入关节面,影响术后功能锻炼。6)内同定结束后要严密缝合各层组织,避免出现医源性肩外展功能障碍[19]。
4.5 手术后康复锻炼
肩胛骨骨折术后1~3周尽早行肩关节主、被动功能锻炼,配合理疗、热敷,尽快恢复肩关节功能,有效地预防关节僵的发生。具体方法如下:第1阶段(术后1~10 d内),术后麻醉作用消失后即可进行患肢被动的轻柔、推拿、按摩,以三角肌、肱三头肌及前臂的肌肉群为主。此方法能促进患肢的血液循环、减轻肿胀,2~3 次·d-1,30min·次-1,由护士指导,患者配合完成。术后1~3 d不能进行关节活动时,可作静止性的肌肉收缩,其作用是在制动阶段能有效地保持肌力,改善肌体血液循环,加速骨痂形成。术后颈腕带悬吊患臂4周,在疼痛许可的情况下,术后1~10 d,指导患者行患肢的屈指、握拳、伸曲腕、肘关节的活动,3~4 次·d-1,5~10 min·次-1,15~20下·min-1。第 2 阶段(术后 10 d~4 周),可进行肩关节间歇性被动活动的训练。在疼痛忍受范围内开始前、后、左、右的往复摆动运动,逐步增加次数和摆幅。可以被动前屈上举练习,体侧外旋练习。一般3次·d-1,20~30min·次-1。随着疼痛缓解,逐步增加运动范围,作被动内收、内旋、外展、外旋等锻炼[20]。第 3阶段(术后4周后),弃颈腕带行肩部功能锻炼。在可以忍受的范围中,患臂行外旋和爬墙活动至达到正常运动恢复为止。第4阶段(8周以后),可进行对抗性运动[21]。增加活动训练强度,增大肩关节牵拉训练范围,如双手爬墙、棍操等。若症状许可,可在8个月后开始上举收缩活动(包括承重)。但只指导患者循序渐进,量力而行,避免因一时做剧烈活动反而影响关节功能的恢复,甚至导致更严重的创伤。
5 小结与展望
肩胛骨骨折发生率较低,并且常并发全身多处伤。由于其复杂的骨和关节解剖特点,检测上需CT平扫与三维重建进行准确的界定这些损伤。鉴于肩胛骨的解剖及功能的复杂性,至今仍缺少一个较完善的骨折分型系统来指导治疗。对移位不大的肩胛骨骨折,尤其是肩胛体部骨折通常行非手术治疗;肩胛骨骨折的手术治疗可结合其上所述手术指征。因此,对于肩胛骨骨折的完整分型及治疗,还有待于今后进一步完善及研究。
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